經(jīng)切緣開髓路徑行老年患者下前牙根管再治療的臨床研究

劉青梅 程 玨 王 俊 楊計(jì)亮 李國(guó)寶

下頜前牙牙髓病及根尖周病是口腔科老年患者常見的疾病，發(fā)病率較高。根管治療術(shù)是目前治療牙髓病及根尖周病的最有效的方法[1]。一般認(rèn)為下頜前牙多為單根單管，根管治療的過(guò)程相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)下頜前牙的根管治療失敗率較高。造成下頜切牙根管遺漏的原因較多，分析原因主要是與下頜切牙根管系統(tǒng)的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。隨年齡的增長(zhǎng)，牙齒的髓腔因繼發(fā)牙本質(zhì)增多而變小，一些牙根的橫斷面為啞鈴形空腔，髓腔變小后，啞鈴的柄可能消失，從而使根管的數(shù)目發(fā)生變化。大量的牙體解剖形態(tài)學(xué)研究表明，下頜前牙髓腔及根管唇舌徑大于近遠(yuǎn)中徑，呈唇舌向的窄扁形狀，易出現(xiàn)雙根管甚至多根管等復(fù)雜根管類型。研究表明，下頜切牙雙根管發(fā)生率約為40%，下頜側(cè)切牙雙根管發(fā)生率為9.2%-12.8%。但臨床治療率遠(yuǎn)低于此，在Bellizzi和Hartwell的研究中，雙根管的治療率分別為：下頜中切牙16.9%，下頜側(cè)切牙20.2%，下頜尖牙4.1%[2-3]。

本實(shí)驗(yàn)研究針對(duì)我院近幾年收治的因下前牙根管治療失敗前來(lái)就診的平均年齡在65歲的老年患者，對(duì)曾在舌隆突開髓治療的下前牙直接經(jīng)切緣開髓。并對(duì)所有的根管行根管再治療術(shù)，研究探討經(jīng)切緣開髓路徑對(duì)老年患者下頜前牙根管治療失敗病例進(jìn)行根管再治療的有效性。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 我科接診近幾年主因下前牙經(jīng)根管治療后，出現(xiàn)根尖陰影或反復(fù)發(fā)作不能愈合的瘺管前來(lái)就診的老年患者。患者的平均年齡在65歲，年齡最大為75歲，最小為58歲，收集到下頜前牙53例，其中有16例患牙經(jīng)烤瓷冠修復(fù)，發(fā)現(xiàn)根尖陰影的患牙30例，出現(xiàn)有反復(fù)瘺管的患牙17例。

1.2 材料 高、低速手機(jī)，G轉(zhuǎn)，K挫，H挫，測(cè)量?jī)x，protaper機(jī)用鎳鈦擴(kuò)大系統(tǒng)，側(cè)方加壓器，垂直加壓器，三氯甲烷溶液，2%次氯酸鈉溶液，EDTA溶液，美松糊劑，牙膠尖，登士柏玻璃離子。

1.3 方法 對(duì)53例需要再治療的下頜前牙(經(jīng)烤瓷冠修復(fù)者，拆除烤瓷冠)去除原充填物并將開髓孔擴(kuò)大至切緣，揭全髓室，完全去除髓腔內(nèi)充填材料，并用三氯甲烷溶液溶解原根充材料，15-20號(hào)K挫、H挫交替使用，清除原根充材料，仔細(xì)探查根管形態(tài)及數(shù)目。根管預(yù)備采用protaper機(jī)用鎳鈦擴(kuò)大系統(tǒng)，冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，由SX→S1→S2→F1→F2→F3的順序完成，2%次氯酸鈉根管沖洗，常規(guī)隔濕，干燥，根管消毒，美松糊劑加20號(hào)0.6錐度或0.4錐度牙膠尖行根管充填，垂直加壓，氧化鋅暫封，拍X線片。觀察一周后無(wú)不適，用登士柏玻璃離子封閉開髓孔。

2.結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 臨床再治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)除樁核烤瓷冠修復(fù)的患牙外，大部分需要再治療的患牙開髓孔的位置均為舌側(cè)舌隆突處。經(jīng)下頜前牙直接切緣開髓或截冠后從切緣開髓后，仔細(xì)探查是否遺漏根管。結(jié)果顯示，53例再治療患牙中49例下前牙為雙根管。其中，下頜切牙為雙根管26例，下頜側(cè)切牙為雙根管13例，下頜尖牙雙根管10例，4例下切牙為單根管。53例患牙均行完善根管治療術(shù)后定期拍X線片，發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)域的瘺管較快愈合，根尖陰影逐漸消失。

2.2 典型病例 女性，66歲，主因左下前牙曾因反復(fù)根尖瘺管在外院治療，但治療1個(gè)月后癥狀未能緩解，前來(lái)就診于我科。治療計(jì)劃：建議行完善根管治療術(shù)后待根尖炎癥好轉(zhuǎn)后行樁核加烤瓷冠修復(fù)。患者就診時(shí)x線片可見根尖周低密度影像(見圖1)，仔細(xì)探查根管發(fā)現(xiàn)左下前牙為雙根管，行常規(guī)完善根管治療術(shù)(見圖2)。

3.討論

下頜切牙位于下頜牙列的最前端，牙體外形較其它牙齒都簡(jiǎn)單，多年的教學(xué)中都將其作為根管系統(tǒng)中的單根管來(lái)講解。因此，通常情況下臨床醫(yī)師認(rèn)為下頜切牙的治療較為簡(jiǎn)單，往往不被重視。但下頜前牙根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和多樣性使得下頜前牙治療具有不確定性[4,5]。楊汝剛等[4]通過(guò)透明牙法的研究表明下頜中切牙的雙根管率為9.43%，下頜側(cè)切牙的雙根管率為22.08%。徐瓊等[6]對(duì)120顆下頜切牙的體外研究表明多根管的發(fā)生率為28.2%。黃定明等[7,8]分別采用體視顯微鏡觀察和X線片影像學(xué)研究的方法發(fā)現(xiàn)下頜恒切牙雙根管的出現(xiàn)率分別為30%和32.11%。國(guó)外學(xué)者報(bào)道離體下頜切牙雙根管的發(fā)現(xiàn)率從11.5%至41.4%不等[9-11]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)下頜切牙在根管治療后卻存在較高比例的失敗率，有學(xué)者認(rèn)為遺漏根管是該類牙根管治療失敗的主要原因[12]。

老年患者牙齒的髓腔因繼發(fā)牙本質(zhì)增多而變小，下頜前牙牙根的橫斷面的啞鈴的柄可能消失，從而使根管的數(shù)目發(fā)生變化。傳統(tǒng)的下頜前牙開髓時(shí)多采用舌側(cè)開髓不影響美觀，舌隆突上方牙體表面距髓腔近直線開髓距離最短保留舌隆突有利于牙體后期修復(fù)，但根管治療過(guò)程中由于舌隆突和切緣牙體的阻擋，髓腔視野不佳，且不能形成根管的直線路徑，特別容易遺漏舌側(cè)根管；即使可發(fā)現(xiàn)另外的根管，可能只預(yù)備另外一個(gè)根管的一側(cè)管壁，降低了根管治療的成功率。因此，選擇正確適當(dāng)?shù)拈_髓路徑是決定老年患者根管治療成功率的關(guān)鍵因素之一。

開髓是根管治療的首要步驟，包括髓腔進(jìn)入和冠部初預(yù)備，一個(gè)良好的髓腔入口設(shè)計(jì)和完善的髓腔初預(yù)備是獲得根管治療成功的基礎(chǔ)，開髓后要充分暴露根管口，建立冠根連續(xù)的直線通路便于器械無(wú)阻擋定位并進(jìn)入根管口或直接抵達(dá)根尖部[13]。老年患者下前牙大多出現(xiàn)牙齒磨耗，切緣不完整。臨床治療過(guò)程中采用直接經(jīng)切緣開髓路徑進(jìn)行根管治療，根管路徑趨于直線，操作視野良好，復(fù)雜根管的發(fā)現(xiàn)率高，并且根管預(yù)備充分便于充填，最終根管治療的成功率高。根管治療后的下頜前牙牙頸部較薄弱，容易發(fā)生折斷。因此，根管玻璃纖維樁、鑄造金屬樁核加烤瓷冠的常規(guī)修復(fù)可以彌補(bǔ)下頜前牙前牙美觀和的抗力性降低。本項(xiàng)研究通過(guò)臨床效果的觀察，證實(shí)直接經(jīng)切緣開髓路徑可為首次根管治療失敗的老年患者病例再次治療。

在治療老年患者下頜前牙時(shí)應(yīng)注意下頜前牙的雙根管可能性，要防止遺漏根管，導(dǎo)致根管治療失敗，特別是在下頜前牙行常規(guī)根管充填后出現(xiàn)反復(fù)瘺管或根尖炎癥不能好轉(zhuǎn)時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮是否遺漏根管，應(yīng)進(jìn)行探查根管并徹底治療。本項(xiàng)研究中首次采用直接經(jīng)切緣開髓路徑對(duì)這些病例進(jìn)行根管再治療，治療結(jié)果表明直接經(jīng)切緣開髓路徑能夠更有效地完成復(fù)雜根管的充填，為口腔醫(yī)學(xué)臨床上如何提高老年患者根管治療成功率提供了新的思路。

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