CT引導下射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛102例體會

王瑞松 芮 利 吳 睿

三叉神經痛系三叉神經分布區內反復發作陣發性劇痛的一種疾病，原因不明。多發于中老年人，是一種較痛苦且嚴重的常見病[1]。常見的治療方法有：藥物、外周神經甘油注射、針灸、封閉、理療及三叉神經撕脫術等[2、3]。這些方法簡便易行，但療效不能持久，多在6月-2年內復發，不能徹底解除患者痛苦。采用外科手術行顱內三叉神經感覺根切斷術及微血管減壓術，療效較好，但手術復雜，具有一定的危險性。自20世紀60年代起，國外將一種新型療法—射頻溫控熱凝術應用于臨床，于70年代已廣泛應用，取得了既安全又能止痛的良好效果，最終止痛率為95.7%[1]。我院在2008年開始應用射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛，共治療老年患者病例102例，治療效果良好，現報告如下。

1.資料和方法

1.1 資料 病例102例,男性50例,女性52例,年齡60-85歲,病程2個月-30年。其中病變累及三叉神經Ⅰ支者18例,第Ⅰ支疼痛位于眉弓2例，第Ⅰ支前額部和上瞼部疼痛3例，第Ⅰ眶上孔周圍支+Ⅱ支眶下孔支疼痛6例，第Ⅰ眶上孔周圍支+上唇部疼痛4，第Ⅰ支眶上孔支+第Ⅱ支顴部+第Ⅲ頦孔區支疼痛3例,第Ⅱ支疼痛上唇部疼痛10例，第Ⅱ支眶下孔區疼痛5例，第Ⅱ支切牙孔區疼痛2例，,第Ⅲ支顳頜關節區疼痛12例，第Ⅲ支顳頜關節區疼痛及咬肌區8，第Ⅲ支頦孔區疼痛5例，第Ⅲ支頰脂墊區及舌神經區疼痛2例。第Ⅱ支眶下孔區+Ⅲ支咬肌區疼痛16例，第Ⅱ支上唇部+第Ⅲ支頦孔區疼痛11例，第Ⅱ支顴部+第Ⅲ頦孔區支疼痛13例。右側60例，左側42例。以上患者均經口服藥物卡馬西平或苯妥英鈉、封閉及少數行周圍神經撕脫術后效果不佳。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 (1)所有患者均收住院進行常規體檢及神經系統檢查，血尿常規，肝腎功能及血糖檢測。心電圖檢查。(2)頭顱CT檢查觀察三孔及腦橋小腦角部位。必要時增強或MRI掃描排除顱內病變。(3)術前0.5h患者常規肌注度冷丁50mg、舒樂安定2mg、阿托品0.5mg(有前列腺肥大者勿用)、心痛定10mg術前1h口服。

1.2.2 手術步驟 (1)應用北京北琪儀器醫療科技有限公司生產R-2000B型自動控溫射頻熱凝儀以及相配套溫度監控電極作治療，同時配備心電圖儀、血壓監護儀及氧飽和儀等連續監護。用粘結電極板貼在健側大腿腹側連接相關電極以作負極。(2)采用前入法(Hartel法)[1-2]患者平臥于CT床上,取頭后仰、頸部過曲位。取金屬絲數根間斷固定于患側口角外下皮膚處，CT掃描后定位卵圓孔與最佳體表穿刺點連線作為進針路線，并精確測量體表穿刺點距卵圓孔距離。穿刺點大致位于患側口角外下方2cm-3cm，相當于上頜第二磨牙牙尖處。繼在患側面部嚴密消毒，鋪巾，1%利多卡因3ml麻醉定點皮膚及皮下組織。經皮進行卵園孔穿刺，以測量長度為標準并作標記，進針約6cm-7cm即達卵園孔。刺入卵園孔時有突破筋膜的感覺，同時患者面部相應區域出現電擊樣疼痛反應，繼續進針約0.4cm即達梅克爾腔，拔出針芯后常常有腦脊液流出，將針留置。即進行顱底CT平掃，穿刺前后需進行2-3次CT掃描，每次掃描僅需覆蓋卵圓孔周圍幾層、時間短暫，放射劑量相當于一次頭顱CT掃描或一個肺部平掃劑量，掃描時操作醫師離開CT床在安全防護放射操作間觀察穿刺針影像效果，借助掃描圖像可以明確穿刺針是否到達卵園孔內，這是射頻溫控熱凝治療三叉神經痛成功與否的關鍵。如發現偏差可將針退出糾正，以避免不良后果。(3)電刺激試驗(方波試驗)：調整頻率為50HZ以0.1～0.3mV電流刺激試驗，根據病員反應可適當調整穿刺針深度和方向，使原三叉神經相應疼痛分布區域產生麻脹或跳痛感，證實穿刺部位準確。(4)麻醉，先自套管針注入1%利多卡因0.5ml，后靜脈推注枸櫞酸芬太尼0.05mg-0.075mg，患者意識清醒。(5)溫控熱凝：靜脈推注硫酸阿托品注射液0.5mg，先啟動射頻電流再插入電極針。給60℃熱凝，持續60s,后升至75℃持續60s～120s，這種形式的熱凝再重復多次，熱凝時間在3.5min～5.0min。用針刺相應區域出現麻木，疼痛消失。術后給予靜滴抗生素2-3天，預防顱內感染。

1.2.3 術后觀察指標及隨診 術后當日、第7日、第6月、第12月和第24月用電話、信件隨訪，分別記錄穿刺治療操作時間、疼痛VAS評分、疼痛緩解度、生活質量評分和并發癥情況。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對疼痛測定疼痛強度，由患者口述醫生記錄，無痛時的VAS值為0，最劇烈疼痛時為10。VAS值1－3為輕度疼痛，4－6為中度疼痛，7－10為重度疼痛。

1.2.4 統計學處理 所得計量資料以均數±標準差(xˉ±s)表示，統計學方法x2檢驗及方差分析。

2.結果

本組102例中，除兩例中途放棄射頻治療患者繼續服用藥物外，其他患者均不再使用其他治療方法。全部病例術后后通過VAS加權法，術后當日、第7日、第6月、第12月和第24月與術前比較，結果行方差分析(P＜0.01)，差異有顯著性，見表1。術后當日、第7日、第6月、第12月和第24月的近期療效隨訪結果比較差異無顯著性，見表2。

表1 治療前后VAS評分比較(n=102 ±s)

表1 治療前后VAS評分比較(n=102 ±s)

術前 術后當日 術后7日 術后6月 術后12月 術后24月VAS 評分 6.96±0.32 0.16±1.15 0.16±1.15 0.20±1.39 0.23±1.42 0.28±1.53

表2 射頻熱凝術后療效評價(例數)

從表1可看出，射頻熱凝術后VAS評分較治療前明顯改善(P＜0.01)。表2可看出治療后當日與術后24個月比較差異無顯著性(P＞0.05)，總有效率98.04%，無效率1.96%，復發率1.96%。

3.討論

三叉神經痛的主要特點是在三叉神經分布范圍內出現陣發性劇痛，絕大多數為單側性，以三叉神經II、III支發生率較高，半數以上有明顯的觸發點。CT定位下半月神經節射頻溫控熱凝術能長期達到止痛目的[2]。手術適應證：經口服藥物、乙醇或甘油注射、封閉及三叉神經周圍支撕脫術治療無效的原發性三叉神經痛，各種手術治療后復發及高齡不能耐受開顱手術治療的原發性三叉神經痛患者。禁忌證：嚴重心血管疾病的老年患者、造血系統疾病、顱內腫瘤壓迫引起繼發性三叉神經痛患者及其他全身性疾病年老虛弱者。CT引導下進行穿刺，針尖順利進入卵圓孔而不損傷其它神經，保證了病人的安全。在局麻和淺靜脈麻醉下，針尖直達病灶，作用于三叉神經根部，使病變神經不再傳遞疼痛。根據三叉神經三支的解剖分布特點，一般由進針深淺確定病患支，第三支神經根最淺，第一支神經根最深。以針尖所在位置給予低電流刺激，誘導出電擊樣、麻脹感及跳痛感確定是否為病變分布區，適當調整穿刺針的深度和方向，定位準確后方可開啟溫控電凝。手術治療后，患者面部麻木程度越嚴重三叉神經痛疾病復發概率越低，一般情況只感覺很輕或完全沒有皮膚黏膜的麻木，疼痛消失。射頻溫控熱凝術原理是射頻電流通過有一定阻抗的神經組織時,在高頻電流作用下的離子發生振動,與周圍質點發生摩擦,在組織內產生熱,形成一定范圍蛋白質凝固的破壞灶,王從平等[4]試驗結果表明，由于傳導痛覺的無髓鞘細纖維在70℃-75℃時就發生變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度。這樣就能利用不同神經纖維對溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經節內傳導面部痛覺的細纖維，而保存對熱力抵抗力較大的傳導觸覺的粗纖維，即達到止痛目的又保護了正常的觸覺。馬時澤等[5]通過對2200例三叉神經痛分析,射頻溫控熱凝術(RFT)與甘油注射、微血管減壓術、部分感覺根切斷術及球囊壓迫術比較,初期疼痛的緩解和遠期的滿意率均較高。CT引導射頻溫控熱凝治療三叉神經痛，其優點是操作較開顱手術簡便，痛苦小，效果良好、明確，安全，并發癥少，適應證廣，立見功效。特別對年老體弱及多病患者均可耐受[6、7]。治愈率高,國內外大量病例報告治愈率達95.7%－97.7%。本組收治的102例患者其中100例治愈，其中1例復發為輕度疼痛，1例復發為中度疼痛，均為三叉神經第Ⅰ支，原因可能與熱凝時間過短有關。有2例均因電凝過程中嚴重心血管異常而停止手術。

在射頻治療過程中由于老年人機體老化，全身器官的功能及其應激功能較差，加之對射頻治療的懼怕心理，疼痛刺激和中樞神經反射及手術應激狀態下可能發生血壓升高等各種并發癥[8]。因此，對于這些有心血管疾病老年人要充分做好射頻治療前的準備工作，備好緊急插管等，最好備有呼吸機。以便采取適當措施，避免或減少嚴重并發癥的產生。高血壓病人術前常規給予降壓和鎮靜藥物，必要時請內科醫師一起處理，做好病人的解釋工作，盡量避免患者緊張情緒，徹底消除心理障礙，使得患者血壓控制在24.0/13.3kPa(180/100mmHg)以下，以保證患者術中的安全。對于心臟病患者應作詳細了解病情，針對不同病種，提示注重方面及其處理，術前更應了解患者的心功能狀態及心儲備力，術中應做好心電監護。如有異常情況應及時對癥處理，待平穩后再行射頻治療。手術醫師要高度提高注意力，嚴密觀察心電、血壓及氧飽和度監護。我院診治102例老年患者中多數全身伴有輕、中度心腦血管疾病，長期服用降壓及心臟病藥物，本組病例均采取局麻加基礎麻醉，患者意識清醒便于觀察。又采用頭顱CT顱底掃描定位[9,10]，可以明確穿刺針是否在卵圓孔內，這樣大大提高了穿刺的準確性及安全性，明顯提高了射頻治療三叉神經痛的成功率。

對于有第Ⅰ支痛者[11-12]，有學者認為不宜作射頻治療。其實只要在熱凝時特別注意溫度在80℃以下，當第Ⅰ支射頻溫控熱凝術后第二天，常規作角膜裂隙燈檢查，同時檢測角膜反射是否存在。角膜上皮脫落早發現、早治療是預防麻痹性角膜炎發生的關鍵，應嚴格采取上述措施就可能完全杜絕麻痹性角膜炎的發生。

總之，采用CT定位射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛，定位更加精確，提高了手術的成功率和療效。采取局麻,靜脈推注少量芬太尼注射液，術中鎮痛效果良好，患者意識清醒，有助于及時采取急救措施。該方法適應老年且伴有心腦血管疾病患者，方便臨床醫師迅速掌握。

[1]Sweet WH.Controlled thermocoagulat ion of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers[J].J Neuxosury 1974， 39：143

[2]張偉杰，汪 涌，陳敏潔.CT定位用于確定射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛的穿刺深度[J].上海口腔醫學，2003，12：94-95[3]李遠征，步榮發.外周神經甘油注射治療原發性三叉神經痛[J].中華老年口腔醫學雜志，2008，02：75-76

[4]王從平，曾 艷.射頻熱凝毀損術治療三叉神經痛臨床觀察[J].中國現代神經疾病雜志，2006，2：155-156

[5]馬時澤，田 香.射頻治療原發性三叉神經痛術后并發癥2200例治療體會[J].河北醫藥，2003，25：929

[6]趙學軍，宋文閣，付志儉，等.三叉神經痛的四重定位與射頻治療[J].中國疼痛醫學雜志，2005，11(5)：270

[7]倪家驤.CT引導射頻熱凝術治療三叉神經痛[J].中國疼痛醫學雜志，2005，11(3)：183

[8]劉靈慧，黃紅輝.射頻熱凝術治療三叉神經痛并發癥的探討[J].中國精神神經疾病雜志，2008，28(1)：215

[9]吳承遠，劉玉光，徐淑軍，等.神經導航卵圓孔精確定位射頻熱凝治療頑固性三叉神經痛[J].中國疼痛醫學雜志，2006，1(1)：10.

[10]常紅琴，廖建興，侯光宇，馮殿恩.經三維CT定位的周圍支射頻溫控熱凝治療三叉神經痛[J].口腔頜面外科雜志，2008，(4)：269-272

[11]唐 鳴，張海燕，趙建國，竇力偉.三叉神經痛射頻術后角膜并發癥的預防及治療[J].北京口腔醫學，2008，(5)：287-288

[12]MengQ， ZhangW， YangY， etal.Cardiovascular responses during percutanecus radiofrequency Thermocoa gulation therapy in primary trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg Anesthesiol，2008，20(2)：131-135