通絡中藥結合外周血干細胞移植治療糖尿病足的療效觀察及其對氧化應激狀態的影響*

高懷林，丁來標，曹月香，李會玉，張 華，孔 青，尹曉華

(河北醫科大學附屬以嶺醫院，河北省中醫藥絡病理論指導糖尿病足防治重點研究室，石家莊 050091)

通絡中藥結合外周血干細胞移植治療糖尿病足的療效觀察及其對氧化應激狀態的影響*

高懷林，丁來標，曹月香，李會玉，張 華，孔 青，尹曉華

(河北醫科大學附屬以嶺醫院，河北省中醫藥絡病理論指導糖尿病足防治重點研究室，石家莊 050091)

目的:觀察通心絡(TXL)提高自體外周血干細胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)治療糖尿病足(diabetic foot，DF)的臨床療效及探討其作用機制。方法:將60例糖尿病足患者隨機分為通絡組(通心絡結合自體外周血干細胞移植)和干細胞組(干細胞移植)。觀察移植12周后臨床癥狀和踝肱壓指數(ankle brachial index，ABI)及經皮氧分壓(transcutaneous oxygen partial pressure，TcPO2)變化并進行評估，觀察丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(TAOC)。結果:通絡組和干細胞組患者的疼痛、冷感、麻木和間歇性跛行等癥狀明顯緩解(P＜0.01)及通絡組可提高患者 ABI和 TcPO2(P＜0.01或P＜0.05)，降低 MDA(P＜0.01)和升高 TAOC(P＜0.01)，干細胞組可升高TcPO2(P＜0.01)。通絡組與干細胞組臨床癥狀評分、ABI、TcPO2、MDA和TAOC比較差異顯著(P＜0.01或P＜0.05)，通心絡組優于干細胞組。結論:通心絡對干細胞移植具有促進作用，可提高臨床療效，可能與其抗氧化作用有關，故通心絡結合自體PBSCT是一種安全、有效的治療糖尿病足的新方法。

通心絡;干細胞移植;糖尿病足;氧化應激

糖尿病足是糖尿病常見的致殘致死性并發癥，其主要特點為下肢血管遠端流出道閉塞且越遠端病變越重，故藥物治療、血管搭橋、介入手術等療效欠佳［1、2］。近年來，隨著干細胞移植治療缺血性疾病研究的不斷發展及促血管新生的中醫藥研究日益深入，使采用干細胞結合中藥等治療性血管生成方法在缺血部位重建有效的側支循環成為可能且優于單純干細胞治療效果。本研究旨在探索通絡中藥結合自體外周血干細胞移植治療糖尿病足的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象

觀察病例來自我科2009年1月～2011年6月住院的2型糖尿病足患者，根據研究設計隨機分為通絡組(通心絡+自體外周血干細胞移植)、干細胞組(自體外周血干細胞移植)。通絡組30例，男19例，女11例，平均年齡55.5歲±14.6歲;干細胞組30例，男17例，女 13例，平均年齡 54.8歲 ±11.4歲，共觀察60例。2組患者性別、年齡、癥狀評分、ABI、TcPO2等基線資料均無明顯差異(P＞0.05)。

1.1.1 納入標準 病例選取條件根據世界衛生組織(WHO)對糖尿病足病的定義選擇患者，且①所有患者肢體至少存在以下病變中的兩種或以上:肢體疼痛、患肢冷感、間歇性跛行、皮膚顏色蒼白或紅紫、潰瘍、皮膚溫度改變、踝肱壓指數降低;②所有入選患者經彩色多普勒檢查均有腘動脈以下流出道狹窄或閉塞;③控制患者空腹血糖 ＜7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L;④入選患者在進行治療前均填寫知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①血糖控制不理想的糖尿病病人(糖化血紅蛋白＞7.0%和增殖性視網膜病變);②惡性腫瘤患者及合并有心血管、肝、腎、造血系統等原發性疾患;或一般情況差不能耐受干細胞移植手術者;③精神病患者;④妊娠、哺乳期婦女或對本研究藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 自體外周血干細胞采集 自體外周血干細胞動員(吉粒芬 450～600u皮下注射，連用5天)，第5天白細胞總數達20.2～60.4×109/L，第6天采集外周血干細胞，用 COBE6.1pectraversion細胞分離機單獨采集的干細胞，根據患者CD34陽性細胞，外周血白細胞總數，患者下肢缺血的程度總采集量在80～140ml。將采集的單核細胞配制成1～6×108/ml的細胞混懸液。為防止高白細胞血癥導致心、腦血管事件或血栓栓塞，在行外周血干細胞動員的同時給予低分子肝素鈣 5000 IU/d，每日2次，皮下注射;每日監測外周血白細胞計數、出血和凝血及臨床癥狀變化。

1.2.2 治療方法 通絡組(通心絡膠囊+自體外周血干細胞移植):通心絡，每次4粒，1 d 3次，移植前1周開始口服(通心絡膠囊 國藥準字Z199980015，石家莊以嶺藥業股份有限公司生產)。干細胞組:自體外周血干細胞移植。

1.2.3 其他治療 如果患者存在足部感染，移植前應用抗生素控制感染后進行移植;在干細胞移植的同時兩組均給予前列地爾、西洛他唑、丹參注射液等常規藥物治療。強化控制血糖、血脂、血壓、心臟功能等各項指標達標。術后積極進行抗感染及對癥支持治療，足部潰瘍定期局部換藥及清創治療。

1.2.4 干細胞移植術 嚴格無菌操作，2%利多卡因20ml局部注射阻斷腓腸神經，用1ml注射器攝取干細胞混懸液，循大血管的走行2.5cm～3.0cm×2.5cm～3.0cm間距進行肌肉注射，潰瘍周圍重點注射，每個點注射 0.8ml～1.0ml，注射深度為2.5cm～3.0cm，注射完畢用無菌治療巾包裹。根據病情移植1～2次。操作完畢，移植部位消毒。囑患者臥床休息。移植后處理:移植后用青霉素預防感染3d～5d。

1.2.5 觀察指標 表1顯示，在干細胞移植前、干細胞移植后12周時分別檢查以下指標:①癥狀評分量表［3］;②踝肱壓指數(ABI)(瑞典 Perimed公司，PeriFlux 5000激光多普勒及經皮氧分壓監測儀);③經皮氧分壓(瑞典 Perimed公司，PeriFlux 5000激光多普勒及經皮氧分壓監測儀);④丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(TAOC)測定:均應用南京建成生物有限公司生產的試劑盒，操作嚴格按試劑盒說明書進行;⑤不良反應觀察:觀察有無異常癥狀、體征出現;觀察血、尿、糞常規及心電圖、肝、腎功能、凝血4項的改變。

表1 糖尿病足患者癥狀評分量表

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述。計量資料采用配對t檢驗和 t檢驗，以 P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后癥狀評分變化 2組患者治療后與治療前比較，患者的疼痛、冷感、麻木、間歇性跛行差異均有統計學意義(P＜0.01);2組間比較，疼痛、冷感、麻木、間歇性跛行差異均有統計學意義(P＜0.01或 P＜0.05)。

2.2 2組患者治療前后ABI、TcPO2評分變化

表3顯示，2組患者治療后與治療前比較，通絡組ABI、TcPO2差異均有統計學意義(P＜0.01或 P＜0.05)，干細胞組 ABI差異無統計學意義(P＞0.05)，TcPO2差異有統計學意義(P＜0.05);2組間比較，ABI、TcPO2有統計學意義(P ＜0.05)。

表22 組患者癥狀變化(n=30，±s)

表22 組患者癥狀變化(n=30，±s)

注:與組內治療前比較:*P＜0.01;治療后通絡組與干細胞組比較:△P＜0.01，☆P＜0.05

組 別 疼痛 冷感 麻木 間歇性跛行通 絡 組 治療前3.05±0.96 3.13±1.21 1.93±1.12 3.25±1.15治療后 0.72±0.33＊△ 0.64±0.26＊△ 0.86±0.35＊☆ 2.62±0.33＊☆干細胞組 治療前 2.99±1.15 2.76±0.81 2.01±1.03 2.01±1.03治療后 1.37±0.82* 1.15±0.71* 1.16±0.54* 1.15±0.56*

表32 組患者ABI、TcPO2指標變化(n=30，±s)

表32 組患者ABI、TcPO2指標變化(n=30，±s)

注:與組內治療前比較:*P＜0.01，#P＜0.05;治療后通絡組與干細胞組比較:☆P＜0.05

組 別 ABI TcPO2通 絡 組 治療前0.39±0.16 33.42± 7.23治療后 0.62±0.18#☆ 41.34± 9.21＊☆干細胞組 治療前 0.38±0.23 32.12±11.35治療后 0.53±0.04 36.56±11.62*

2.3 2組患者治療前后MDA、TAOC評分變化

表4顯示，2組患者治療后與治療前比較，通絡組MDA、TAOC差異均有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)，干細胞組 MDA、TAOC差異均無統計學意義(P＞0.05);2組治療后比較，MDA、TAOC均有統計學意義(P＜0.01)。

表42 組患者MDA、TAOC指標變化(n=30，±s)

表42 組患者MDA、TAOC指標變化(n=30，±s)

注:與組內治療前比較:*P＜0.01，#P＜0.05;治療后通絡組與干細胞組比較:△P＜0.01。

組 別 MDA(nmol/ml) TAOC(U/ml)通 絡 組 治療前8.24±3.95 8.52±4.21治療后 6.17±2.66＊△ 10.70±4.26＊△干細胞組 治療前 8.09±4.25 8.32±4.33治療后8.11±3.52 8.45±4.31

2.4 不良反應

術后第2天5例患肢出現劇烈疼痛，均于7d內自行緩解，無需其他治療;3例術后第2～3天出現低熱，未超過38.5℃，3d內降至正常范圍;所有患者手術前后心電圖、肝腎功能無特殊改變，出凝血時間正常，注射部位均無紅腫、疼痛、滲出、潰瘍情況等不良反應。

3 討論

糖尿病足早期多為皮膚改變，包括足部皮膚色澤異常、皮膚溫度減低、皮膚水皰、丘疹、淺表破潰等，如不及時診治則可以迅速發展為潰瘍、截肢，由于糖尿病足發現比較晚，常常合并廣泛的感染，所以足潰瘍和截肢很常見［4］。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因，嚴重影響了患者的身心健康。自體外周血干細胞移植是近年來新興的一項治療技術，大量的實驗和臨床應用證明自體PBSCT是治療下肢缺血性疾病的一種很有應用前景的方法。由于人體干細胞可以分化為血管內皮細胞，形成新生血管，故將自體外周血里的干細胞移植到缺血的下肢內，使其逐漸分化并形成新的毛細血管，促進側支循環建立，改善和恢復下肢血流，達到治療下肢血管病變與糖尿病足的目的［5～8］。但有時新生血管及側支循環建立較慢且數目較少，使臨床療效不甚理想。近年來，中藥在促血管新生方面研究不斷深入，王文健［9］等發現通心絡大劑量可促進雞CAM的血管增生，具有一定的促血管新生作用;通心絡［10］能夠通過促進VEGF大量表達而保護腦毛細血管內皮細胞，促毛細血管新生。以往報道［11］糖尿病足患者其氧化應激狀態增強，抗氧化狀態減弱，通心絡［12～14］對急性心肌梗死、腦血管病有很好的抗氧化作用。那么通心絡結合干細胞移植是否會增加臨床療效，并會通過抗氧化改善內環境，進而促進側枝循環建立，改善下肢缺血狀態。

本實驗通過對2組患者組間進行比較，通絡組在改善冷感、麻木感、疼痛、間歇性跛行方面優于干細胞組，說明在干細胞移植時應用通絡中藥可以明顯改善患者癥狀，并優于干細胞組。但由于我們觀察期較短，中藥促血管新生的作用尚未完全體現，一些臨床癥狀尚需長期觀察以客觀評價通絡中藥的療效。在干細胞治療早期，干細胞組治療后ABI無明顯改善，但干細胞加通心絡后ABI有明顯變化。究其原因，ABI指標主要反映主干血管的供血情況，干細胞在體內肌肉內分化成內皮細胞，然后演變為很多的小的毛細血管，主要變為小的側支血管，只有小腿上側支血管的血流達到足背動脈和脛后動脈后才能使ABI增加［15］;另外，干細胞移植的時間短，血管重建需要一定的時間，新生血管及側支循環尚未完全建立，所以干細胞移植短期內對ABI指標影響較小，但加入通絡中藥后 ABI改善明顯，說明通絡中藥有一定的加速促進血管新生作用。經皮氧分壓以反映局部血供情況為主，中藥的優勢在于促進血管新生、改善微循環，在干細胞移植治療早期即可發揮作用，這表現為通絡組 TcPO2的改善度優于干細胞組，可以認為通絡組對局部微循環的改善程度優于干細胞組。從 2組間臨床癥狀、客觀指標(ABI、TcPO2)比較結果來看，通絡組均優于干細胞組。可以證實通絡中藥可以加強干細胞移植的治療效果。另外，實驗證明通絡組與干細胞組比較，MDA下降，TAOC升高，通絡組有抗氧化的作用。以上實驗提示通心絡具有增強自體外周血干細胞移植治療糖尿病足療效的作用，可能與通心絡具有抗氧化，改善患者內環境，促進干細胞移植后血管新生，建立側枝循環的作用有關，其確切機制還需進一步研究。且本課題未出現明顯的不良反應，是一種安全、有效的中西醫結合治療糖尿病足的新方法。

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R285．6

B

1006-3250(2011)12-1350-02

河北省中醫藥管理局科研計劃項目(2009166)

2011-07-02

高懷林(1965-)，男，主任醫師，醫學博士，從事糖尿病與絡病的理論與臨床研究，Tel:13833114748，E-mail:gaohuailin@126.com。