經頸內動脈溶栓聯合抗凝治療顱內靜脈竇血栓的應用

范百亞， 郭曉賢， 強彩芹， 杜 偉， 馬世紅

顱內靜脈竇血栓形成(CVST)是一組由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病。特點為病因復雜，發病形式多樣，臨床表現無特異性，診斷困難，容易漏診誤診［1］。隨著MRI、MRV及DSA的廣泛應用，診斷水平不斷提高，該病的檢出率較過去有了明顯提高。傳統治療該病首選抗凝治療，而CVST患者多為廣泛血栓形成，單用抗凝治療效果差、病程長、并發癥多［2］。近年來隨著介入技術的發展，血管內局部溶栓治療取得了良好效果，大大降低了病死率和致殘率［3］。現就我院自2006年6月～2010年9月收治的經DSA確診的13例顱內靜脈竇血栓形成患者采用經頸內動脈溶栓聯合抗凝治療結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月～2010年5月收治的13例經MRI、MRV和DSA確診為CVST，其中男性4例，女性9例，年齡16～57歲，平均36.3歲。病程2d～31d，其中妊娠、分娩及產褥期6例，長期服用避孕藥3例，腦外傷1例，慢性中耳炎1例，不明原因2例。均接受經頸內動脈溶栓合用抗凝治療，其中有6例起初經內科抗凝治療無效，2例經抗凝治療后病情加重者。

1.2 臨床表現 13例患者均表現有頑固性進行性頭痛;伴不同程度意識障礙6例，肢體功能障礙5例，視力障礙3例，局部及全身抽搐3例，2例合并有精神癥狀。所有患者均有不同程度視乳頭水腫。

1.3 腦脊液(CSF)檢查 13例患者均行腰椎穿刺CSF檢查，壓力均超過250mmH2O，其中6例超過400 mmH2O。有5例白細胞輕度升高，3例蛋白升高。CSF均為無色清亮。

1.4 影像學檢查 CT顯示雙側基底節區低密度影5例，3例合并有少量出血;2例皮質低密度影合并出血;3例有上矢狀竇、直竇區條索狀高密度影。MRI顯示上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈等區域短T1、長T2信號9例，彌漫性腦水腫2例，MRV有11例部分靜脈竇顯示欠佳。13例患者均行DSA檢查，分別顯示上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇及大腦大靜脈區不同程度充盈缺損，甚至未顯影，皮質靜脈擴張，腦動靜脈循環時間明顯延長(見圖1～圖4)。

1.5 操作方法 13例患者均在局麻下行右側股動脈穿刺成功后置入6F動脈鞘，全身肝素化。首次給肝素鈉劑量(mg)為體重(kg)的2/3，以后每小時追加1次，第2次為首次劑量的1/2，第3次為第2次劑量的1/2，以后每小時追加的劑量同第3次。行腦血管造影后，將5F單彎導管選擇性插入一側頸內動脈巖段，首先經造影管推注尿激酶10萬U，然后將50萬U尿激酶稀釋至50ml，用微量泵以1萬U/min速度經造影管泵入進行局部給藥溶栓，最后復查腦血管造影后撤出造影管，保留動脈鞘。根據造影結果連續溶栓3～5d。溶栓期間在每次溶栓完成后2h后給予皮下注射低分子肝素鈣4000iu，至下次溶栓前繼續予肝素化。溶栓治療結束后予低分子肝素鈣4000iu每12h皮下注射1次，連用2w后改用華法林口服抗凝，連續服用6個月。溶栓及應用肝素期間每日監測纖維蛋白原、APTT及INR。觀察患者意識狀態、神經功能及出血傾向。本組患者均于治療后13～26d復查腦血管造影。

2 結果

13例患者均接受經頸動脈溶栓聯合抗凝治療，出院時12例患者的癥狀、體征得到改善，其中10例頭痛消失，2例遺留輕度頭痛。3例視力障礙者均有明顯改善;3例伴局部及全身抽搐者均得到良好控制，2例合并有精神癥障礙者癥狀消失。1例頭痛無明顯改善。出院后平均隨訪3～6個月，所有患者腰穿壓力均恢復正常，未出現血栓再形成和新的神經功能障礙及出血征象。

3 討論

CVST誤診率高，而一旦確診，應立即治療。治療方法主要是抗凝和溶栓，以往對患者采用全身靜脈溶栓治療，但由于靜脈竇內局部藥物濃度偏低，且容易引起顱內出血，尤其合并出血性腦梗死患者，所以現已很少采用靜脈溶栓治療［4］。單純抗凝治療對CVST患者治療有效，但無法預示該病的預后［3，5］。近年來，隨著介入技術的發展，介入局部藥物溶栓取得了明顯療效［6］。

由于顱內靜脈系統解剖結構特殊，血栓形成病程較長，病變累及范圍和血液動力學改變各異，單一治療效果較差，易于發生血栓再形成。從生理學角度分析，經動脈途徑進行順行性溶栓治療對皮質靜脈和深靜脈血栓形成有效。而一旦閉塞的靜脈竇部分再通，栓塞的靜脈竇內形成有效的循環通路，則溶栓藥物便可能通過微循環到達靜脈端血栓內，實現有效溶栓。

尿激酶半衰期只有20～30min，溶栓藥物應用后殘存的血栓有強烈的血栓促凝作用，溶栓藥物停用后，體內血漿纖溶酶原激活物抑制物會增高，出現溶栓后血栓會進一步延長擴大，應用低分子肝素抗凝可有效防止血栓進一步擴大延長，鞏固溶栓效果。而溶栓時采用全身肝素化，根據術中所用肝素劑量約2h后可自然中和，所以在溶栓后2h給予低分子肝素，既達到了防止血栓擴大的目的也減少了并發出血的危險。低分子肝素應用2w后改用華法林抗凝，調整劑量使INR維持在2～3之間。

本研究中13例患者均采用經頸內動脈溶栓聯用抗凝治療，其中經溶栓治療3d者7例，4d者3例，5d者3例;抗凝治療均達到6個月，沒有因為出血及不良反應停藥病例。出院前11例CSF壓力正常，1例出院前為220 mmH2O，于1個月后復查降至160mmH2O;所有患者視乳頭水腫消失或明顯減輕;血管造影復查證實10例靜脈竇主干暢通，2例部分主干再通，皮質靜脈和深靜脈有代償;1例病程31d者CSF壓力輕度下降，癥狀和造影結果無明顯改善。術中和術后均沒有出現血栓再形成和新的神經功能障礙及出血征象。綜上所述，頸動脈聯合抗凝治療顱內靜脈竇血栓形成是有效的，而且操作技術難度不大，安全性高，尤其適合于在基層醫院中推廣開展。

圖1 頭部CT示上矢狀竇條索狀血栓影

圖2 為DSA示上矢狀竇血栓形成，導靜脈擴張，動靜脈循環時間延長

圖3、圖4 為予經頸內動脈溶栓聯合抗凝治療后復查DSA見靜脈竇充分顯影，回流良好

［1］ 王維治.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2006.815.

［2］ Bousser MG，Chirs J，Bories J，et al.Cerebral venous thrombosis-a review of 38 cases［J］.Storke，1985，16:199 －213.

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