探討解剖型鎖定鋼板和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

胡嵐

股骨粗隆間骨折又名股骨轉子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏松人數的增加，老年人發生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。粗隆間骨折的治療目的是讓患者導早期下床活動，從而最大限度地減少并發癥。文獻資料證明，保守治療比手術治療有較高的致殘率和致死率［1］，臥床時間長，全身并發癥多見，目前多主張早期復位內固定手術及功能鍛煉，盡快使患者康復，避免各種并發癥的發生。手術是患者要接受的二次創傷，如何減少手術創傷對患者的康復有重要意義。根據幾年來我院治療的股骨粗隆骨折回顧性分析及經驗，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2004年2月至2010年12月收治的105例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。采用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折50例(解剖鋼板組)，男22例，女28例，年齡45～86歲，平均66.0歲;損傷原因:摔傷21例，道路交通傷14例，跌落傷15例;按Evans骨折分型:Ⅰ型17例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。采用動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折55例(動力螺釘組)，男25例，女30例，年齡43～81歲，平均64.1歲;損傷原因:摔傷27例，道路交通傷13例，跌落傷15例。按Evans骨折分型:EvansⅠ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例。病例選擇時排除病理性骨折及嚴重多發傷。兩組患者在年齡、性別、損傷原因及分型進行比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 手術在腰硬聯合或全麻下進行，患者取仰臥位，取股骨近端外側切口入路，長約15～24 cm，直接外側切開股外側肌，向上對股外側肌及股中間肌上段進行骨膜下剝離，顯露股骨轉子間線及恰在此線之下的股骨前側面，先復位骨折斷端。解剖鋼板組:先向股骨頸中旋入一自動帶鎖螺釘，遠端旋入帶鎖螺釘3個，近端旋入帶鎖螺釘2個。動力螺釘組:先使用克氏針臨時固定，然后在大粗隆下2 cm處向股骨頭方向鉆入定位針，針尖距股骨頭關節面0.5～1.0 cm，用組合絞刀順著定位針打孔，退出絞刀后，行攻絲，然后擰入拉力螺釘，安裝好套筒鋼板。術中用C型臂X線機透視，了解骨折對位情況和內固定的位置。徹底沖洗切口，放置引流管逐層關閉切口。術后處理:預防感染、下肢血栓形成等治療，麻醉消退后開始功能鍛煉。術后每月門診復查，根據骨折類型、術后骨折的穩定性、有無骨質疏松以及門診復查X線片骨生長情況決定何時增加部分負重重量直至棄拐或完全負重。

1.3 觀察指標 比較手術時間、術中失血量、術后引流量、骨折愈合時間(以X線片上提示骨折線模糊，有連續性骨小梁通過，局部疼痛消失為標準)，觀察髖內翻、下肢長短、內固定斷裂等并發癥及術后髖關節功能恢復情況。

1.4 療效評定標準 療效評定按創傷髖評定標準(Sander標準)，從疼痛、行走步態、功能、活動、肌肉力量、日常生活及放射學的評價等七個方面進行評分，得分在55～60分屬優，45～54分屬良，35～44分屬差，35分屬失敗。優良率=(優+良)/總病例×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差(±s)表示。計量資料采用t檢驗;計數資料間比較用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例術中失血量、手術時間、術后引流量、骨折愈合時間比較，見表1。

表1 兩組術中失血量、手術時間、術后引流量、骨折愈合時間比較

由表1可知，解剖鋼板組的術中失血量、手術時間、術后引流量均較少，與動力螺釘組比較，差異均有統計學意義(t分別 =3.12、2.45、3.46，P 均 ＜0.05);解剖鋼板組的骨折愈合時間，與動力螺釘組比較，差異無統計學意義(t=1.07，P＞0.05)。

2.2 兩組病例的療效評定及優良率比較見，表2。

表2 兩組療效評定及優良率比較

由表2可知，解剖鋼板組的優良率與動力螺釘組比較，差異無統計學意義(χ2=3.20，P ＞0.05)。

2.3 隨訪結果比較 105例均獲隨訪，時間8～24個月，平均12.5個月。兩組病例均無切口并發癥，無死亡病例。解剖鋼板組出現1例下肢深靜脈血栓，無螺釘松動、髖內翻、鋼板螺釘斷裂等并發癥。動力螺釘組出現下肢短縮1例(＜2 cm)，主釘在股骨頭內切割、髖內翻3例，最大內翻角度達15°。1例70歲患者術后10個月，下地負重家務勞動時鋼板斷裂，骨折不愈合，后經人工全髖置換治愈。下肢深靜脈血栓形成3例，保守治愈。

3 討論

股骨粗隆間骨折非手術治療難以解剖復位，致殘率較高，長期臥床誘發心腦血管意外等是其主要的死亡原因。目前多數學者認為，對于能耐受手術且能達到骨折復位滿意的患者手術為首選。手術治療的目的是對復位后粗隆間骨折進行牢固穩定的固定，患者可盡早離床利于功能恢復，有助于降低內科并發癥及死亡率。粗隆間骨折患者多為老年人，原則上在術前準備完善后盡快手術。目前，對于股骨粗隆部位的骨折的手術治療方式較多，包括釘板固定及髓內固定系統。髓內固定是通過較小的切口，將髓內釘打入到股骨髓腔。與釘板固定比較，其優點是固定于髓腔，靠近負重力線，能更有效的進行負荷傳遞，力臂縮短，彎矩減少，降低了張應力。目前應用的髓內固定如PFIV-A、Gamma釘等，由于對術中影像設備的要求高及價格因素，在基層醫院難以推廣。對于釘板固定系統，應用較多的是動力髖螺釘(DHS)，作為股骨轉子周圍骨折治療的“金標準”取得了非常滿意的療效。由于動力髖螺釘采用了高強度的套筒鋼板剛性連結結構，穩定性好，又有很好的抗剪切應力，術后可早期下床活動、有效防止髖內翻發生。但動力髖螺釘生物力學測試有較強的抗軸向應力，不能有效地防止骨折端旋轉;骨質疏松者，特別是股骨距的完整性遭到破壞時，易發生螺絲釘從骨質中切割而出，導致內植物失效;手術創傷大，技術要求相對較高。

近年來骨折內固定方法觀念已由機械力學向生物力學轉變，這種內固定不但強調生物學的完整性，又保證了骨折愈合縮必須的生物力學環境。所以，臨床上股骨近端鎖定鋼板使用的報道也越來越多［2-3］，且取得了較好的臨床效果。鎖定鋼板的設計遵循了生物接骨術(BO)原則，鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對骨界面的應力作用，從而保持了骨膜的血運;螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結構［4］，可對骨折進行有效的支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，使術后早期功能鍛煉成為可能;機械力學和生物力學以及定位分析表明［5］，鎖定鋼板系統最薄弱的部位不在釘板界面，而在于鋼板本身，只要復位良好，鋼板有足夠強度，股骨近端解剖型鎖定鋼板就有可能達到甚至超過動力髖螺釘的軸向抗壓力作用。骨折近端多枚鎖定螺釘在股骨頸內呈發散分布，提供了更好的抗旋轉作用，為早期下床負重鍛煉提供了理論依據。解剖鋼板蛇形膨大的頭部能適當包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使III、IV型骨折得到良好復位固定，對于動力髖螺釘不適用的主釘進釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用。

本次研究結果顯示解剖型鎖定鋼板組與動力髖螺釘組比較，其療效及優良率無差異無統計學意義(P＞0.05);術中失血量、手術時間、術后引流量差異均有統計學意義(P均＜0.05)。分析原因可能是:①動力髖螺釘內固定時對主釘在股骨頸內的位置要求高，盡可能在C－形臂X光機全程監視下完成骨折復位及主釘放置，手術耗時間長，接受X線量增加;②解剖型鎖定鋼板固定時在骨折復位后直接植入鋼板于股骨外側，按順序旋入鎖定螺釘即可，操作相對簡單，耗時少;③手術時間與術中失血量呈正相關，打入動力髖螺釘主釘時擴孔鉸刀對股骨頸和粗隆下骨質損傷。解剖鋼板組患者比動力螺釘組更早進行髖關節功能恢復訓練及指導下非負重、部分負重行走，未見有過早負重并發癥，隨訪結果顯示解剖鋼板組髖內翻、下肢長短、內固定斷裂等并發癥發生率比動力螺釘組低。在骨痂生成和骨折愈合時間方面，兩者差異無統計學意義(P均＞0.05)。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板和動力髖螺釘內固定術均是治療股骨粗隆間骨折的有效方法。前者操作簡單、創傷小、固定牢靠、并發癥少，適應證廣，尤其適用于骨質疏松骨折，更具有臨床推廣應用的意義。但目前國產解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設計缺陷，如近端進入股骨頸內的鎖定螺釘方向位置欠佳，鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外;尚無股骨頸內的松質骨鎖定螺釘等。

［1］陳本鈺，張國床，王希鵬，等.經皮空心螺紋釘微創治療老年股骨粗隆間骨折20例分析.中國醫學創新雜志，2010，7(4):58.

［2］鵬鷹，王大興，柳自煉，等.解剖型髖動力鎖鋼板的研制及應用.中國矯形外科雜志，2008，16(6):420-422.

［3］尹占民.應用鎖定鋼板治療股骨近端粉碎型骨折.中國矯形外科雜志，2009，17(2):143-145.

［4］王文艷，劉敏波，陳智能，等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子部骨折.中醫正骨，2009，21(6):446.

［5］朱求亮，徐國榮，戎露，等.鎖定加壓鋼板與動力髖螺釘治療股骨粗隆部骨折比較.全科醫學臨床與教育，2008，11(6):457-459.