活絡散結湯治療滲出性年齡相關性黃斑變性26例

馮 磊，孟文明，孫現鵬

(1.河南中醫學院第三附屬醫院，河南鄭州450008;2.河南中醫學院第一附屬醫院，河南鄭州450000;3.河南省中醫藥研究院，河南鄭州450004)

年齡相關性黃斑變性(age－related macalar degeneration，ARMD)，亦稱老年性黃斑變性(senile macular degeneration，SMD)，是一種發病率與年齡增長呈正相關，并導致中心視力下降的致盲性眼底退行性病變。臨床上將ARMD分為萎縮性(又稱干性或非滲出性)和滲出性(又稱濕性)。2009年4月—2010年4月，我們采用活絡散結湯治療滲出性年齡相關性黃斑變性(痰瘀互結型)26例(30只眼)，并與西藥治療26例(30只眼)對照觀察，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫學院第一附屬醫院、河南中醫學院第三附屬醫院就診的滲出性年齡相關性黃斑變性門診及住院患者，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組26例(30只眼)，男13例，女13例;年齡50～85歲，平均(64.88±7.21)歲。對照組26例(30只眼)，男13例，女13例;年齡56～80歲，平均(65.72±7.55)歲。2組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《眼科學》［1］中滲出型 ARMD診斷標準。①年齡在50歲以上;②視力減退，黃斑區有盤狀滲出，滲出灶內反復出血，可見新生血管，黃斑中心凹反射消失;③熒光素眼底造影:出血區呈遮蔽熒光，新生血管有熒光滲漏。凡符合上述3項者，即可診斷為該型ARMD。

2.2 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［2］及《中醫眼科學》［3］制訂。痰瘀互結型:①視物昏朦;②視物變形;③頭身沉重;④胸悶;⑤納呆;⑥口唇紫暗;⑦舌紫有瘀斑;⑧苔厚膩，脈弦滑。凡符合上述含①③⑥⑧4項以上者，即可診斷為該型。

2.3 主要癥狀體征分級量化標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［2］及《中醫診斷學》［4］制訂。①視物模糊。重度:嚴重中心暗影，記3分。中度:有明顯中心暗影，記2分。輕度:輕度模糊，記1分。無視物模糊，記0分。②頭身沉重。重度:休息亦感頭身沉重，持續出現，不能堅持日?；顒?，記3分。中度:一般活動即感頭身沉重，間歇出現，勉強支持日?；顒?，記2分。輕度:偶感頭身沉重，程度輕微，可堅持日常輕微體力勞動，記1分。無頭身沉重，記0分。③胸悶。重度:胸中憋悶，持續出現，不能堅持日?；顒?，記3分。中度:胸中憋悶，間歇出現，勉強支持日?；顒樱?分。輕度:偶感呼吸不適，程度輕微，可堅持輕體力勞動，記1分。無胸部不適，記0分。④納呆。重度:脘腹脹滿，食欲不振，食量減少1/2以上，記3分。中度:脘腹脹滿，食欲不振，食量減少1/4～1/2，記2分。輕度:脘腹輕度脹滿，食欲差，食量減少不超過1/4，記1分。無食少納呆，記0分。⑤口唇。重度:口唇色深暗或口唇紫暗，記3分。中度:口唇色暗或紫，記2分。輕度:口唇色紅稍暗，記1分?？诖缴t潤，記0分。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合滲出型年齡相關性黃斑變性(痰瘀互結型)診斷標準，眼底能窺見者;②無其他眼部并發癥，如白內障、青光眼及視網膜血管栓塞等;③無嚴重心、肝、腎功能不良者;④同意參加試驗，保證良好的依從性。

3.2 排除病例標準

①不符合以上中西醫診斷標準及納入標準者;②年齡小于50歲者;③對本藥過敏者;④精神病及聾啞者;⑤未按規定用藥及中途退出而無法統計療效者。

4 治療方法

治療組給予活絡散結湯加減，藥物組成:桃仁10 g，紅花 10 g，水蛭 6 g，茺蔚子20 g，茯苓 20 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，三棱 20 g，莪術 20 g，防風 6 g，三七粉3 g(沖服)。每日1劑，水煎，頭煎30 min，取汁150 mL，二煎20 min，取汁150 mL，兩煎混合，共取汁300 mL，分2次溫服，三七粉隨藥汁沖服。

對照組口服維生素E丸(由海南海神同洲制藥有限公司生產，批號20090504)0.1 g/次，2次/d;維生素C片(由西南藥業股份有限公司生產，批號20081215)0.2 g/次，3次/d;葡萄糖酸鋅片(由廣州白云山制藥股份有限公司生產，批號20081226)70 mg/次，3 次/d。

2組均以連服4周為1個療程，療程間休息3～5 d，一般治療3個療程以上。觀察期間，2組除必要的對癥處理外，禁用其他一切藥物。

5 療效判定標準

參照《中醫病證診斷及療效標準》［2］及中國人民解放軍總后勤部、衛生部頒布的《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》制訂。

5.1 癥狀療效標準

癥狀按輕度(+)、中度(++)、重度(+++)分3級，分別計1，2，3分;癥狀消失計0分。顯效:癥狀消失，治療后積分較治療前積分減少80%以上。有效:癥狀減輕，治療后積分較治療前積分減少35%～80%。無效:治療后積分較治療前積分減少在35%以下。注:計算公式:［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。

2.1 仙居縣古樹普查結果 據普查，仙居縣古樹分布在全縣20個鄉鎮(街道)的403個行政村，共計4 880株(包含古樹群落2 017株)，隸屬于34科69屬98種，其中以樟(Cinnamomum camphora)、苦櫧(Castanopsis sclerophylla)、楓香(Liquidambar formosana)、馬尾松(Pinus massoniana)、甜櫧的數量最多，合計3 622株，約占總株數的74.22%。從樹種結構分析，樟數量居首，為1 346株，之后依次為苦櫧892株、楓香599株、馬尾松579株、甜櫧206株，其余樹種1 258株。

5.2 視力療效標準

顯效:視力提高2行以上。有效:視力提高1行;治療前有光感而治療后眼前手動;或治療前手動，眼前指數治療后達0.1。無效:視力無提高或減退。

5.3 眼底FFA療效標準

顯效:黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光消失或明顯減少。有效:黃斑部熒光滲漏及遮蔽熒光部分減少。無效:眼底癥狀無改變。

5.4 多焦視網膜電生理(mfERG)療效標準

顯效:P1波1環、2環、3環潛伏期明顯縮短;P1波1～4環振幅密度明顯提高;N1波2環、3環潛伏期明顯縮短。有效:P1波1環、2環、3環潛伏期縮短;P1波1～4環振幅密度提高;N1波2環、3環潛伏期縮短。無效:P1波1環、2環、3環潛伏期無縮短;P1波1～4環振幅密度無提高;N1波2環、3環潛伏期無縮短。

5.5 OCT療效標準

顯效:RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度明顯減少。有效:RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度減少。無效:RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度不減少。

5.6 視野療效標準

顯效:平均視覺光敏提高＞4 dB。有效:平均視覺光敏提高2～4 dB。無效:平均視覺光敏提高＜2 dB。

6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統計學意義。

7 結果

7.1 2組癥狀療效對比

表1 2組癥狀療效對比

7.2 2組視力療效對比

2組對比，經 Ridit分析，u=2.48，P ＜0.01，差別有統計學意義。

表2 2組視力療效對比

7.3 2組眼底FFA療效對比

2組對比，經 Ridit分析，u=2.52，P ＜0.01，差別有統計學意義。

表3 2組眼底FFA療效對比

7.4 2組mfERG療效對比

2組對比，經 Ridit分析，u=2.65，P ＜0.01，差別有統計學意義。

表5 2組mfERG療效對比

7.5 2組OCT療效對比

2組對比，經 Ridit分析，u=3.02，P ＜0.01，差別有統計學意義。

表6 2組OCT療效對比

7.6 2組視野療效對比

2組對比，經 Ridit分析，u=2.44，P ＜0.01，差別有統計學意義。

表4 2組視野療效對比

8 討論

年齡相關性黃斑變性是一種常見不可逆的致盲性眼病，由于其確切的發病機制不清，目前尚無確切有效的治療方法。激光光凝治療僅適用于少數患者，小樣本臨床試驗發現放射療法、光動力學療法、手術治療等均有一定療效，但價格昂貴，難以廣泛推廣應用。西醫一般采用維生素E、C及葡萄糖酸鋅治療，療效不確切。

本病屬于中醫學“視瞻昏渺”、“視直如曲”、“暴盲”范疇。在臨床實踐中發現年齡衰老是ARMD的起因，在人體衰老的過程中，脾腎的虛衰尤為突出。由于臟腑功能的減弱或喪失，其運化、統攝、升清降濁之功也隨之減弱，氣血水液之運轉失調，致氣滯血瘀、水液不化、痰濁內生、血瘀痰阻則瘀由此而生。痰濁和瘀血是機體受某種致病因素作用后產生的病理產物，且可成為新的致病因素而引起多種病變。中老年人由于脾腎功能漸衰，易出現津液代謝障礙及血行不暢而形成痰濁、瘀血。痰瘀二者?；橐蚬?，多同時發病，血瘀痰停，痰瘀礙血。因此，我們認為年齡相關性黃斑變性的發生，應責之于脾腎的作用，在整個發病過程中痰濕、瘀血貫穿始終。在治療上，主張辨病辨證相結合，分型論治。對于滲出性年齡相關性黃斑變性(痰瘀互結型)多采用活絡通瘀、化痰散結、通竅明目法治療。方中桃仁味苦、甘，性平，行血、活血、祛瘀，潤腸通便，退赤明目;紅花味辛，性溫，活血通經散結，破血行瘀，明目退翳;水蛭味苦、咸，性平，逐惡血，祛瘀腫，通經血，活血明目。3者活血通瘀明目，為方中之君藥。茯苓味甘，性平，利水滲濕，健脾和中，利尿消腫，寧心安神;半夏味辛，性溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。2者相須為用，共奏祛濕健脾化痰之功，脾健則痰濕不生，配以陳皮、茺蔚子開瘀行滯，導濕下行，則脾胃強健而痰濕除，共為臣藥。三棱味苦，性平;莪術味辛、苦，性溫。2藥均有破血行瘀、消積散結、行血開障之效，俱為佐藥。防風上走頭目，祛濕以通竅，并能載藥上行，為使藥。諸藥合用，共奏活絡通瘀、化痰散結、通竅明目之效。全方配伍嚴謹，效果良好，臨床觀察無明顯毒副作用。

本觀察結果表明在視力、視野、FFA、mfERG、OCT及全身癥狀指標改善方面，活絡散結湯有較好作用，與對照組對比，差別有統計學意義?；罱j散結湯對滲出性年齡相關性黃斑變性(痰瘀互結型)患者治療作用顯著，本藥能有效治療及延緩滲出性年齡相關性黃斑變性的進一步發展，從而使患者保持有用的視功能。

［1］惠延年.眼科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2004:176－177.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:110－113.

［3］曾慶華.中醫眼科學［M］.6版.北京:中國中醫藥出版社，2003:208－211.

［4］朱文峰.中醫診斷學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，1995:2273－2283.