慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培養結果分析

羅兆文

（廣州市荔灣區第二人民醫院，廣東廣州 510160）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸系統疾病，患者多為老年人，近年來其發病率逐漸升高，在我國7個地區20 245例成年人群中的調查研究中，其發病率占40歲以上人群的8.2%，目前居全球死亡原因的第4位，直接影響人群生活質量及死亡率。慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）可導致肺功能急劇下降，感染是導致其發生的重要誘因。控制感染的理想治療方案是根據藥敏結果選用敏感抗生素。本文對208例AECOPD患者的痰培養結果進行分析，研究其病原菌及其耐藥情況，為合理使用抗生素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年10月于我院住院的患者，所有患者詢問病史，進行體格檢查，攝胸部X線片、肺功能檢查，均符合我國2007年中華醫學會呼吸病學分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]，第一秒用力呼氣容積（FEV1）＜80%預計值和FEV1與用力肺活量之比（FEV1/FVC%）＜70%。AECOPD是指在原有COPD基礎上氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發熱等，肺部出現干濕啰音或干濕啰音增多，胸片提示雙肺紋理增多紊亂或有浸潤性病灶。共選擇208例，其中，男127例，女81例；平均年齡（67.7±9.8）歲。全部病例入院24 h內送痰培養檢查。

1.2 標本采集

盡量在行抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢，對于有意識障礙及不能配合者，應用無菌吸痰管吸取痰液標本，痰液置于無菌容器內，盡快送檢，不得超過2 h。

1.3 培養及鑒定方法

挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，多核白細胞＞25個/低倍視野，或兩者比例＜1∶2.5）。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養基上，必要時加用選擇性培養基或其他培養基。用標準4區劃線法接種作半定量培養。按標準微生物學方法鑒定，采用WHO推薦的改良K-B法，結果按NCCLS2004標準判定結果。真菌鑒定以涂片可見大量孢子和菌絲，培養有真菌生長為標準。

1.4 質控菌株及材料

質控菌株購自于我國衛生部臨床檢驗中心，為ATCC25922、ATCC25923、ATCC27583。 細菌生化鑒定管、抗生素紙片、營養瓊脂、MH瓊脂均購于上海科興生物科技有限公司。

2 結果

2.1 致病菌種及構成比

從208例患者的痰標本中共檢出144株病原菌，檢出率為69.23%，其中，革蘭陰性菌75例，占52.08%；革蘭陽性菌39例，占27.08%；真菌30例全部為白色念珠菌，占20.83%。在革蘭陰性菌中，以銅綠假單胞菌為主，分離出31株；其次為大腸埃希菌，分離出14株；肺炎克雷伯菌18株；流感嗜血桿菌4株；副流感嗜血桿菌5株；陰溝腸桿菌2株；嗜麥芽寡嗜單胞菌1株。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，分離出27株，其他有肺炎鏈球菌10株，糞腸球菌2株。見表1。

表1 主要病原菌分布情況Tab.1 The distribution of the main pathogens

2.2 藥敏結果

2.2.1 培養出的革蘭陽性菌藥敏情況 革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，總體對青霉素耐藥率最高，為92.56%；未發現對萬古霉素耐藥菌株，對利福平、呋喃妥因耐藥率相對較低，分別為14.81%、7.40%；其他抗生素耐藥率為59.26%～88.89%。見表2。肺炎球菌及糞腸球菌耐藥情況低于金黃色葡萄球菌。

2.2.2 培養出的革蘭陰性菌藥敏情況 革蘭陰性菌普遍對頭孢一、二、三代抗生素耐藥，對頭孢四代保持敏感性，但銅綠假單胞菌對頭孢他啶敏感，耐藥率僅為19.25%；對于青霉素類耐藥嚴重，可達90%以上；對于β-內酰胺酶抑制劑的復合抗生素仍保持一定的敏感性，耐藥率為38.71%～42.85%；氨基糖苷類抗生素耐藥率較高，達70%以上；碳青霉烯類抗生素耐藥率極低，僅為3.32%～7.14%；銅綠假單胞菌對于環丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林的耐藥性低于其他菌屬。見表3。

2.2.3 培養出的真菌藥敏情況 本研究中真菌培養以白色念珠菌為主，其中對氟康唑、伏立康唑的耐藥率分別達79.31%、82.76%；兩性霉素B及5-氟胞嘧啶耐藥率較低，分別為11.11%及17.24%。見表4。

表2 金黃色葡萄球菌耐藥情況（%）Tab.2 The antibiotic resistance of Staphylococcus aureus(%)

表3 前3位革蘭陰性菌耐藥情況Tab.3 The antibiotic resistance of the top three gram-negative bacillus

表4 白色念珠菌耐藥情況Tab.4 The antibiotic resistance of Candida albicans

3 討論

COPD是目前世界上第二大慢性非傳染性疾病，全球患者數高達6 000萬人，每年可造成300萬人死亡。據世界衛生組織統計，1990年COPD占人口死亡病因的第6位，到2020年可能升至第3位。AECOPD是引起COPD發展的重要因素，可導致肺功能急劇下降，嚴重影響患者的生活質量，是死亡率升高的主要原因之一。因此，及時診斷和治療AECOPD具有重要意義。大多數COPD患者每年發生2～4次急性加重，每次發作持續7～14 d。近幾年來，隨著新技術的應用，如進行細菌負荷定量分析、應用支氣管鏡標本、分子流行病學、免疫學、氣道炎癥指標測定，進一步驗證了細菌感染在AECOPD中的作用。已有研究資料表明，引起AECOPD的原因中感染占2/3，其中又以細菌感染為主[2-4]。

本研究從208例患者的痰標本中共檢出144株病原菌，檢出率為69.23%，提示對于AECOPD患者，下呼吸道細菌感染在其病程中有重要意義。本研究結果顯示，檢出的144株病原菌中，革蘭陰性菌75例，占52.08%；革蘭陽性菌39例，占27.08%；真菌30例全部為白色念珠菌，占20.83%。張月莉等[5-7]的報道中，COPD痰培養結果中均以革蘭陰性菌為主，其次為白色念珠菌、革蘭陽性菌，與本研究結果相似。

在分離的革蘭陽性菌株中以金黃色葡萄球菌為主，占18.70%，肺炎鏈球菌占6.94%，糞腸球菌占1.39%。金黃色葡萄球菌耐藥性較高，總體對青霉素耐藥率最高，為92.56%，未發現對萬古霉素耐藥菌株。主要原因為近年來隨著抗生素的普及，以及臨床對于抗生素的不合理應用，各種病原菌的耐藥越來越嚴重，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染率增加。COPD患者多為老年人，伴有基礎疾病、免疫力低下，為MRSA的易感人群，所以感染率高，在結果中呈高度耐藥表現，總體對青霉素耐藥率高，為92.56%，對呋喃妥因、利福平耐藥性相對較低，為7.40%和14.81%，克林霉素曾被認為對于葡萄球菌有良好的效果，也是對青霉素過敏者的首選替代藥物，但其耐藥性亦逐年升高，本研究中耐藥性達59.26%，可見常見傳統藥物，如青霉素類，已經不能用于金黃色葡萄球菌的經驗治療，克林霉素應選擇性使用。未發現對萬古霉素耐藥菌株，萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素，但是隨著萬古霉素的廣泛使用，相信不久就會出現耐萬古霉素的MRSA，因此現在就必須適量地慎用萬古霉素。

本研究的144株痰培養陽性結果中，共檢出革蘭陰性菌75株，占52.08%，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主要的陰性病原菌，耐藥情況亦堪憂。革蘭陰性菌對于呼吸道黏膜黏附性較強，易定植于呼吸道而引起感染，COPD患者反復急性發作，頻繁使用廣譜抗菌藥物，敏感菌被消滅，而耐藥陰性菌感染機會增多。革蘭陰性菌普遍對頭孢一、二、三代抗生素耐藥；對于青霉素類耐藥嚴重，可達90%以上；氨基糖苷類抗生素耐藥率達70%以上；對頭孢四代、β-內酰胺酶抑制劑的復合抗生素仍保持一定的敏感性，耐藥率為38.71%～42.85%；碳青霉烯類抗生素耐藥率極低，僅為3.32%～7.14%。因此，當明確為革蘭陰性菌感染時，應選用敏感抗生素，重癥患者應使用β-內酰胺酶抑制劑的復合抗生素、碳青霉烯類抗生素。銅綠假單胞菌通常認為其侵襲性弱，屬條件致病菌，常發生于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺癌和肺結核等全身或氣道局部免疫力嚴重下降的患者，在本研究中檢出率為21.53%，其對于環丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林的耐藥性低于其他陰性菌，可以選擇性使用。

近年來，真菌的感染率逐漸增高，本文真菌的檢出率達20.83%，與國內學者的報道率相似，其可能原因是COPD患者長期反復使用廣譜抗生素、皮質激素、合并多種基礎疾病。本研究中分離的真菌主要為白色念珠菌，藥敏結果顯示對氟康唑、伏立康唑的耐藥率分別達79.31%、82.76%，這可能與臨床使用吡咯類藥物廣泛且不規范所造成，兩性霉素B及5-氟胞嘧啶耐藥率較低，分別為11.11%及17.24%，但因其副作用大，極少使用。真菌感染通常臨床及影像學表現不典型，診斷難度大，并且隨著耐藥性的產生，治療難度亦有增加，導致病情延誤。因此，要提高對于真菌感染的認識，合理使用抗生素、激素、免疫抑制劑，合理使用抗真菌藥物，預防真菌性感染的發作。

綜上所述，在本研究中AECOPD患者痰培養結果中以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，銅綠假單胞菌感染率高；在分離的革蘭陽性菌株中以金黃色葡萄球菌為主；真菌的檢出率達20.83%。各種病原菌的耐藥率高，考慮主要與COPD患者長期反復使用廣譜抗生素、皮質激素、合并多種基礎疾病相關。病原菌明確時，根據藥敏結果選用抗生素；不明確時，可以給予經驗性治療，宜選用頭孢三、四代抗生素及β-內酰胺酶抑制劑的復合抗生素聯合用藥，注意監測真菌感染，盡快控制感染，避免肺功能不斷惡化，提高生活質量，降低病死率。

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