鹽酸利多卡因在留置導尿術中應用效果的Meta分析

黃成偉，楊 敏

(1.重慶市九龍坡區第一人民醫院藥劑科，重慶 400050; 2.重慶醫藥高等專科學校，重慶 401331)

在臨床護理工作中，留置導尿是一項非常常見的基礎護理操作。由于導尿是一種有創操作，會給患者帶來很大的痛苦，為了減少其給患者帶來的恐懼、焦慮，臨床上對傳統的導尿方法進行了改進，即在導尿術中應用鹽酸利多卡因，方法簡單、實用效果顯著，國內已有不少文獻進行了相關報道，但這些報道比較孤立、分散，說服力較弱，缺乏循證護理證據證實其效果的優越性。因此，這些研究結果是否可以普遍地適用于臨床實踐值得探究。筆者對國內近20年來公開發表的相關隨機對照試驗研究文獻進行了系統分析和評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“導尿”“利多卡因”“鹽酸利多卡因”為檢索關鍵詞，通過計算機檢索維普中文科技期刊數據庫(VIP)、中國期刊網CNKI數據管理庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、Google學術搜索引擎，收集1978年至2010年國內公開發表的文獻，不包括尚未公開發表的文獻和國外文獻。通過閱讀標題和摘要對資料進行初篩，保留有關鹽酸利多卡因導尿法的文獻供進一步分析。

1.2 選擇與排除標準

研究對象為留置導尿術的患者，實驗組在留置導尿術前注射鹽酸利多卡因，對照組采用傳統的留置導尿法。研究類型為隨機對照試驗研究(RCT)。納入標準:以實施留置導尿術的患者為研究對象;1978年至2010年國內公開發表的內容涉及到留置導尿術中應用鹽酸利多卡因的隨機對照研究;原始文獻為設計良好的隨機對照試驗研究，僅限研究性論文;實驗組留置導尿術前均從尿道內應用2～5 mL的鹽酸利多卡因注射液;平行對照組行傳統的導尿法，即按照傳統的留置導尿術操作程序，不給予任何的干預措施;研究效應指標包括疼痛程度、一次性插管成功率、尿道損傷率;提供可以進行Meta分析的數據信息。排除標準:不符合以上納入標準者;原始文獻實驗設計不嚴謹、報道信息太少等無法利用的文獻;未設立鹽酸利多卡因導尿組和傳統導尿組對照的研究。

1.3 分析方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 4.2統計軟件對納入文獻進行統計分析。對各試驗結果進行異質性檢驗(一致性檢驗、齊性檢驗)，P＞0.05為異質性不顯著，P＜0.05為異質性顯著。根據異質性檢驗結果，當結果出現顯著異質性時，則使用隨機效應模式;當結果無異質性時，則使用固定效應模式。對計數資料使用Peto OR，對計量資料使用加權均數差(WMD)，均用95%的可信區間(confidence intervals，CI)表示綜合效應的大小。以 P＜0.05為差異有統計學意義。另外，根據可能出現異質性的因素進行亞組分析。

2 結果

2.1 一般情況

共檢索出相關文獻213篇，篩選出12篇文獻。納入研究的12篇文獻中，共涉及1 561例患者;使用鹽酸利多卡因的濃度范圍均為2%，劑量范圍為2～7 mL。對照組采用常規導尿操作，在導尿管前端涂抹無菌石蠟油潤滑后，插入導尿管;實驗組按常規在導尿管表面涂抹無菌石蠟油，再用無菌注射器抽吸2%鹽酸利多卡因注入尿道(或將蘸有2%鹽酸利多卡因的棉枝插入尿道)，2～5 min后插入導尿管。采用插管時的疼痛程度作為效應指標的文獻有 9 篇[1，3－6，9－12]，將一次性插管成功率作為效應指標的文獻有8篇[2，6－12]，采用尿道損傷率作為效應指標的文獻有 6 篇[6－7，9－12]。

2.2 文獻質量評價

納入文獻的方法學質量評價采用Jadad制定的質量評分量表進行評價[13]，總分為5分，1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。本研究的文獻質量評價由兩名研究者分別獨立進行。入組的12篇文獻中，2篇文獻Jadad評分為3分，10篇文獻Jadad評分均為2分。2名研究者的文獻質量評價未出現爭議。所有試驗均未報告分配隱藏方案和樣本量的計算，所有隨機對照試驗文獻均未陳述使用了治療意向性分析。

2.3 Meta分析

對患者疼痛程度的影響:共有 9 篇文獻[1，3－6，9－12]，患者 1 329例，鹽酸利多卡因導尿組與傳統導尿組分別為671例和658例。經檢驗，各研究間存在異質性(P=0.000 1 ＜0.05，I2=74.0%)，因此選用隨機效應模型對Meta分析效應尺度進行合并。綜合結果表明，OR=0.09(95%CI，0.05 －0.19)＞ 0，菱形完全位于垂直線的左側，可以認為鹽酸利多卡因導尿組對降低患者的疼痛感較傳統導尿組明顯(P＜0.01)。結果見圖1。

圖1 鹽酸利多卡因導尿法與傳統導尿法對患者疼痛程度的影響

圖2 鹽酸利多卡因導尿法與傳統導尿法對患者插管成功的影響

對患者一次性插管成功的影響:共有8篇文獻[2，6－12]，患者752例，鹽酸利多卡因導尿組與傳統導尿組分別為379例和373例。經檢驗，各研究間無異質性(P=0.68 ＞0.05，I2=0)，因此采用固定效應模型對Meta分析效應尺度進行合并。結果顯示，OR=16.11(95%CI，8.70 －29.80)＞ 0，菱形完全位于垂直線的右側，表明鹽酸利多卡因導尿組對患者一次性插管成功率高于傳統導尿組(P＜0.01)。結果見圖 2。

對患者尿道損傷的影響:共有5篇文獻[6，9－12]，患者520例，鹽酸利多卡因導尿組與傳統導尿組分別為263例和257例。經檢驗，各研究間無統計學異質性(P=0.09 ＞ 0.05，I2=49.5%)，因此采用固定效應模型對Meta分析效應尺度進行合并。結果顯示，OR=0.03(95%CI，0.01 －0.07)＞0，菱形完全位于垂直線的左側，表明鹽酸利多卡因導尿組對患者尿道的損傷率較傳統導尿組低(P＜0.01)。結果見圖 3。

圖3 鹽酸利多卡因導尿法與傳統導尿法對患者尿道損傷的影響

3 討論

3.1 文獻的質量

納入的12篇文獻的研究質量普遍較低，僅2篇高質量的研究論文。其原因可能是隨機設計方案不嚴謹、方法不妥;其次，多數研究未描述是否采用盲法，而盲法有利于結果觀察、測量的客觀性和可靠性。由于臨床實踐的局限性和隨機對照試驗的偏倚和混雜因素的影響，也可能導致論文研究質量不高。由于鹽酸利多卡因導尿法的相關研究有限，從而導致了本研究結果的論證強度有限。

3.2 鹽酸利多卡因對留置導尿術患者的影響

在臨床護理工作中，留置導尿是一種侵入性操作。因而易導致患者煩躁不安、焦慮、恐懼、心率增快、血壓增高，可加重原發病甚至出現心臟、腦血管嚴重并發癥。為了避免患者因留置導尿引起心理緊張、不適和疼痛，臨床護理工作者對留置導尿方法進行了改進與探索，以體現人性化護理的護理理念。留置導尿引起刺激癥狀的可能機制:1)留置導尿作為一種侵入性操作，會損害尿道黏膜的屏障作用，破壞機體的防御功能，導尿管作為人體的一種異物，刺激尿道、膀胱黏膜，引起尿道、膀胱刺激癥狀;2)導尿管潤滑不足、操作者動作粗暴以及反復多次插入，易損傷尿道黏膜，造成較嚴重的疼痛癥狀;3)氣囊水量過多，壓力過高，對膀胱頸及尿道內口壓力過大，易致膀胱痙攣，引起患者疼痛不適[14]。鹽酸利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，能阻斷神經纖維的傳導，性質穩定，作用快，穿透力強且脂溶性大，可通過阻滯神經沖動的產生和傳遞而達到松馳平滑肌和止痛作用[15]。因此，鹽酸利多卡因越來越多地被臨床護士用于留置導尿術中。通過鹽酸利多卡因的表面麻醉作用，可使尿道黏膜、肌肉處于麻醉狀態，緩解插管刺激引起的痙攣，從而減少尿道損傷、減輕疼痛、提高插管成功率。本研究從循證護理的角度，證實了鹽酸利多卡因在留置導尿術中的作用為其進一步推廣提供了一定依據。不過，由于本研究所納入文獻的總體研究質量相對較低，提示尚需更大樣本的高質量研究來進一步證明鹽酸利多卡因導尿法的有效性。

3.3 本研究的局限性

Meta分析本質上是一種觀察性而非試驗性研究，在設計、收集資料、分析資料等步驟中均有可能產生偏倚，結果必然存在一定局限性。雖然本研究得出了鹽酸利多卡因導尿法正性結果的結論，但也不能排除得出的結論可能受到某些偏倚的影響。為了給護理工作者提供更有效的導尿方法，迫切需要更可靠、合理、高質量的隨機對照研究給予支持，以及借鑒國外的先進經驗，為循證護理提供更有力的證據。此外，還應更全面地收集相關研究材料，以減少文獻收集對實驗結果的影響，提高循證護理研究的價值和可信度。

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