尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶對監測甲氨蝶呤腎臟毒性的意義

趙 霞，潘文萍

(山東省千佛山醫院藥學部，山東 濟南 250014)

甲氨蝶呤是治療類風濕性關節炎(RA)的重要藥物，患者往往長達數十年服用該藥。甲氨蝶呤的血液和肝臟毒性早已被人們重視，但長期服用甲氨蝶呤導致的腎臟毒性鮮見報道。筆者選用反映腎臟早期損傷的靈敏指標尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿微量白蛋白作為監測項目，對服用甲氨蝶呤不同年限的類風濕性關節炎患者進行檢測，以期對長期服用甲氨蝶呤的腎臟毒性作有益探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2009年9月在本院風濕免疫科門診和住院的服用甲氨蝶呤的類風濕關節炎患者61例，診斷均符合美國風濕病學院1987年修訂的《類風濕性關節炎分類標準》[1]。其中女56例，男 5例;年齡 15～37歲，平均(23.6±9.4)歲;病程 3～60月，平均(10.2±28)月;合并高血壓3例，腦梗死2例，糖尿病1例，其余患者均無其他合并癥。所有患者均長期服用甲氨蝶呤，服用方法甲氨蝶呤10 mg、每周1次，按其服用甲氨蝶呤的時間分為0～1(含 1年)年組、1～3(含 3 年)年組、3～5(含 5 年)年組。正常對照組為本院年齡、性別匹配的體檢正常人群30例。

1.2 檢測方法

取清晨新鮮尿液檢測。應用對硝基本苯酚(PNP)比色法，用浙江夸克生物科技有限公司提供的試劑盒測定尿中NAG活力單位。將尿NAG測定值和尿肌酐比值表示尿NAG活性，從而糾正因尿液濃縮或稀釋所測得NAG活性差異。采用酶終點比色法、Roche試劑，利用Bechman全自動生化分析儀進行尿肌酐檢測。

采用速率散射比濁法、德國德靈試劑，利用BN Prospec特種蛋白分析儀測定尿微量清蛋白(mALB)、尿α1－微球蛋白(α1－MG)。采清晨空腹靜脈血3 mL，離心取血清，以Roche試劑，利用Bechman全自動生化分析儀檢測血清尿素氮和肌酐。

1.3 統計學處理

采用SPSS 12.0統計軟件，計數資料差異性比較采用 χ2檢驗，計量資料用均數差異顯著性 t檢驗。

2 結果

結果見表1。服用甲氨蝶呤不同年限的類風濕性關節炎患者的血清尿素氮和肌酐均在正常范圍內。0～1年組、1～3年組、3～5年組類風濕性關節炎患者尿mALB排出量雖略高于正常對照組，但不存在統計學差異;0～1年組、1～3年組類風濕性關節炎患者尿α1－MG排泄量較正常對照組無差異，而3～5年組較正常對照組存在統計學差異;類風濕性關節炎患者尿NAG活性隨服用甲氨蝶呤的時間的延長而增高，0～1年組與正常對照組無差異，1～3年組、3～5年組與正常對照均存在統計學差異。結果見表1。

表1 服用甲氨蝶呤的類風濕性關節炎患者和正常對照組尿NAG活性和尿微量蛋白比較(±s)

表1 服用甲氨蝶呤的類風濕性關節炎患者和正常對照組尿NAG活性和尿微量蛋白比較(±s)

注:與正常對照組比較，＊P ＜0.01。

組別0～1年組(n=25)1～3年組(n=22)3～5年組(n=13)正常對照組(n=30)mALB(mg/L)5.81 ± 3.01 7.62 ± 3.42 9.31 ± 5.42 3.91 ± 0.88 α1－MG 6.12 ± 6.23 7.84 ± 8.91 10.16 ± 9.3＊5.37 ± 1.89 NAG(U/mmoL)5.27 ± 1.14 7.23 ± 1.89＊10.44 ± 3.22＊1.07 ± 0.44

3 討論

甲氨蝶呤為治療類風濕性關節炎的一線慢作用抗風濕藥，患者往往需要長期服用。甲氨蝶呤的療效－毒性之比令人滿意，有研究證實了長達90個月的療效及耐受性[2]。然而，甲氨蝶呤畢竟是一個具有一定毒性的藥物，約7%～30%的患者因其毒性作用而停藥，甚至導致個別患者死亡[3]。甲氨蝶呤可引起多系統的毒副作用，常見的有消化道反應、皮膚黏膜損害、肝功能損害、骨髓抑制和腎臟損傷[4]，已引起臨床醫師的注意，但甲氨蝶呤的腎臟損傷多被人們忽視。臨床上尚未有長期服用甲氨蝶呤導致腎功能不全的報道，但服用甲氨蝶呤是否存在輕微的腎臟損傷，目前鮮有研究。

為研究長期服用甲氨蝶呤患者是否存在腎損傷，選擇了反映早期腎功能損傷的敏感指標尿NAG活性、尿mALB、尿α1－MG3項作為檢測項目。正常老年人尿NAG活性較正常成年人偏高，可能與年齡增大、腎單位減少，腎功能減退有關[5]。為排除這些因素對研究結果的影響，選擇的研究人群平均年齡為(23.6±9.4)歲，合并糖尿病、高血壓等可能影響腎臟功能的慢性疾病者較少。結果發現，不論患者服用甲氨蝶呤的時間長短，其尿mALB排出量異常率不高，與正常對照組無統計學差異;而尿NAG活性、尿α1－MG隨著服用藥物的時間延長均出現異常，與正常對照人群有統計學差異。尿酶主要源于腎小管上皮細胞，故對腎小管損傷有診斷價值。其中NAG是一種相對分子質量約為130 000的溶酶體水解酶，不能通過腎小球濾過膜，由近曲小管上皮細胞刷狀緣合成并分泌，其在尿中增高反映腎小管結構損傷;由于NAG在尿液中不易失活，且正常時尿NAG排出量相對恒定，是腎小管功能損害最敏感的指標[6]。尿 α1－MG是一種低分子糖蛋白，游離 α1－MG能自由通過腎小球濾膜，絕大部分在近曲小管被重吸收或降解，當腎小管受損時，尿α1－MG排泌增高[7]。尿α1－MG也是早期腎小管損害的指標，與尿NAG具有良好相關性，但靈敏度不及尿NAG[5]。mALB是一種帶有負電荷的大分子蛋白，正常情況下只有極少量的白蛋白可以通過尿液排出到體外。正常狀態下，mALB很難通過腎小球基底膜。任何能夠引起腎小球基底膜通透性增高的病變，均可導致mALB的排出升高，尿mALB的異常反映早期腎小球的損害。綜合研究結果，筆者推斷，甲氨蝶呤的腎臟損害主要在腎小管，而非腎小球。

氨基苷類藥物所引起的腎毒性損害中，尿NAG酶均明顯增高，且較其他尿酶的增高更早出現。由于尿NAG酶較敏感，因此臨床上常用來作為腎毒性藥物的監護指標[8]。筆者也選擇此項靈敏指標探究甲氨蝶呤的早期腎臟損害。結果發現，1～3年組服用甲氨蝶呤的類風濕性關節炎患者在尿α1－MG排泄量正常的情況下，尿NAG活性已出現異常，相比較而言，尿NAG活性異常出現的時間較早，這與尿NAG更靈敏有關。這也說明甲氨蝶呤的腎損害較輕微，應用一些靈敏指標才可監測到。尿NAG酶的檢測特異性強、靈敏度高、簡便易行，可作為監測服用甲氨蝶呤患者腎臟損害的指標。

[1]美國風濕病學會.類風濕關節炎分類標準[J].中華風濕病學雜志，1998，2(2):120.

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[3]Weinblatt ME，Weissman BN，Holdsworth DE，et al.Long－ term prospective study of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1992，35(2):129 －137.

[4]姚 建.腎小管標志蛋白及其臨床意義[J].中華腎臟病雜志，1997，13(2):113－115.

[5]賀進良，朱建軍.100例老年人尿NAG、尿沉渣定量檢測結果分析[J].中國現代實用醫學雜志，2006(6):80－81.

[6]Kobayashi E，Suwazono Y，Uetani M，et al.Estimation of benchmark dose as the threshold levels of urinary cadmium，based on excretion oftotalprotein，beta2－microglobulin，and N－acteyl－beta－D－glucosaminidase in cadmium nonpolluted regions in Japan[J].Environ Res，2006，101(3):401 － 406.

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[8]Langhendries JP，Mattor M，Framcose A，et al.Validity of N － acetylbeta－D－glucosaminidase(NAG)determination in assessing netilmicin nephrotoxicity in preterm babies[J].Biol Neonate，1989，56(2):76.