電視透視下吞咽能力檢查在口咽期吞咽障礙中的應用①

萬萍，Ding Ruiying，祝樂群，黃立，張宏，黃昭鳴

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現運動障礙或傳送延遲，可造成誤吸、肺炎、營養不良和脫水等并發癥，可獨立地影響病死率[1]。目前針對吞咽障礙的檢查方法主要有：詢問病史、口咽功能檢查、洼田飲水試驗、電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)等[2]。由于VFSS在診斷吞咽障礙方面可以提供更多的評價信息，如是否存在安靜誤吸等，故常被認為是診斷吞咽障礙的“金標準”[3]。本研究采用VFSS對16例吞咽障礙患者進行分析，旨在明確吞咽障礙產生的部位，為制訂針對性吞咽訓練計劃尋找依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月～2010年12月岳陽中西醫結合醫院言語障礙專科門診接受治療的吞咽障礙患者20例，其中16例接受VFSS。納入標準：①符合吞咽障礙的定義，有飲嗆、嗓音濕潤和/或反復肺炎發作史等；②知情同意。排除標準：①病情危重、重要臟器功能衰竭或意識障礙；②有智力精神障礙，或不能配合檢查。入選患者一般資料見表1。

表1 患者一般情況

1.2 設備及方法 采用島津醫用診斷X線遙控透視攝影系統BSX-150B進行透視檢查。該透視系統能夠實時采集透視過程的數字圖像(3.75幀/s)，可隨時反復播放，測量吞咽各個階段的時間。采用青島東風化工有限公司硫酸鋇Ⅱ型干混懸劑制備50%(w/v)、270%(w/v)的混懸液作為稀液體、稠糊狀食物替代品，用涂有稠鋇的餅干作為固體形態食物的替代品，并進行單對比造影檢查。

1.3 研究方法 采用正位及側位研究，對吞咽困難的影像學表現加以分析，主要觀察指標：①口腔滯留量：一次吞咽后，口腔殘留食物占吞咽前食團總量的百分比[4]；②會厭谷、梨狀窩滯留量：一次吞咽后，會厭谷及梨狀窩殘留物占吞咽前咽部食團總量的百分比[4]；③口期時長：指舌尖舌體頂住上顎起食團開始向后運動至食團頭部到達下頜骨下頜支下緣的時間，口期時長正常值為1～1.5 s[4]；④咽期起始時間：食團頭部到達下頜骨下頜支下緣的時間至提咽開始之間的時間差，正常值為0～0.2 s[4-5]；⑤咽期時長：指提咽開始到食團頭部通過食道上括約肌的時間，咽期時長正常值≤1 s[4]；⑥滲入與誤吸[6]；⑦誤吸時間[4]；⑧誤吸量：誤吸的食團量占咽期吞咽前咽部總量的百分比。由經過吞咽困難診治訓練的美國言語治療師、康復科醫師以及放射科醫師3位共同分析透視錄像，針對以上指標達成一致結論，并記錄異常特征。

2 結果

5例為口期吞咽障礙；3例為咽期吞咽障礙，顯示存在咽期起始遲緩，其中1例表現為吞咽后誤吸；8例為口咽期吞咽障礙，其中5例不伴誤吸，3例伴有誤吸，其中2例為安靜誤吸，1例表現為吞咽前誤吸，1例表現為吞咽后誤吸(梨狀窩滯留引起)，1例無法判斷誤吸的時間。4例誤吸患者中，有3例存在鋇劑25%以上的重度誤吸，1例存在5%的輕度誤吸。具體見表2。

3 討論

正常的吞咽過程受大腦皮層、皮質延髓束、腦干神經核、吞咽中樞和腦神經、脊髓神經控制，需要口腔、咽部、食管協同運動完成，分為口腔、咽部、食管3期[1]。一般而言，腦神經性疾病如腦卒中、腦癱、帕金森病引發的吞咽障礙主要損害吞咽過程中的口期、咽期運動及感知功能。口咽期吞咽障礙主要因神經性疾病所導致，但口咽期吞咽障礙并不等于神經性吞咽障礙，它是由于口部和∕或咽部的解剖異常如狹窄、蹼狀結構、腫瘤、憩室以及水腫導致口咽期吞咽障礙，如鼻咽癌放療后的遠期并發癥表現[4]。

徐曉彤對47例腦梗死后吞咽困難患者及5例健康對照者進行研究，認為VFSS對吞咽困難的檢出率明顯高于洼田飲水試驗和咽反射(P＜0.01)[7]。因此，吞咽困難患者可常規行VFSS，已得到國際認可，但目前尚無統一的參考標準。本研究采用8個可以量化的指標，其中咽期起始時間代表咽期遲緩的程度，主要反映咽腔的感知障礙；口咽腔殘留物反映口咽部肌肉運動障礙；口期時長與咽期時長可反映口咽部吞咽功能的效率以及肌肉運動的協調性等[4]。

本研究的16例吞咽困難患者，有5例為口期吞咽障礙(31.2%)，3例為咽期吞咽障礙(18.8%)，8例為口咽期吞咽障礙(50%)。

5例口期吞咽障礙的滯留物大多停留在嘴唇及舌面上，說明唇及舌的肌力、肌張力以及舌的運動范圍減少，且隨著食物黏度增加(稀、薄、固)，口內滯留量增加，說明舌肌的收縮力量減弱[4]；針對性治療策略在于增加吞咽前的口部感知覺，并增加唇、舌的收縮肌力，以及向后推食物的力量。

3例咽期吞咽障礙，其中1例只出現咽期起始時間增加(1 s)，患者主訴及洼田飲水試驗顯示Ⅳ級，說明此類患者在吞咽稀薄液體時，由于咽期沒有啟動，稀薄液體借重力迅速灑入咽腔，增加進入氣道的風險，患者容易出現嗆咳。因此治療應側重于咽腭弓冰刺激(激發咽期)；另外，采用頭前低位的姿勢有助于避免嗆咳(被動關閉氣道)。

8例口咽期吞咽障礙中有5例不伴喉滲入或誤吸現象，隨著食物黏度的增加，吞咽困難加重：對易于吞咽的稀鋇，盡管存在咽期遲緩現象，一旦咽期啟動，環咽肌功能尚正常，且梨狀窩有食物積累，便出現環咽肌啟動，故出現小口多次吞咽動作，未見滲入或誤吸現象；因此，對于這5例口咽吞咽障礙患者的病因主要考慮是口咽部吞咽肌功能普遍減弱，包括舌根的后縮運動及咽壁前移運動均減弱，且喉上抬力量減弱，針對此類吞咽障礙的訓練側重于增加舌肌力量，舌根后縮(哈欠法等)及喉上抬訓練(唱調法、門德松手法)，通過腭咽弓的冰刺激，以激發咽期運動等。

吞咽障礙的重要威脅之一在于誤吸。Mark等證實，VFSS不僅能準確發現吞咽中是否存在誤吸，更可發現誤吸的原因，尤其對隱匿性吸入的診斷有決定性意義[8]。本研究中有4例存在誤吸，其中3例為安靜誤吸，1例腦癱兒童為吞咽前安靜誤吸，由于舌頭運送食物的控制能力欠佳，或咽期啟動遲緩，而出現食物落入開放的氣道內，即在咽期啟動之前出現吞咽前誤吸。理論上，在咽期未啟動之前，無法診斷環咽肌功能失弛緩等病因[4]，且腦癱患者的環咽肌功能很少受損，因此腦癱兒童的誤吸并非環咽肌功能減弱所致。另2例為吞咽后誤吸，均表現為咽期啟動之后，環咽部無明顯開放，少量食團呈線狀流入食道，吞咽后梨狀窩內的殘留鋇劑返流入氣道內。已知環咽部(上食道括約肌及環咽肌)的感覺與運動由舌咽神經的感覺纖維和迷走神經的隨意運動纖維所支配。舌咽神經及迷走神經損傷之后，會引起其所支配環咽部的感覺及運動障礙，因此無論何原因引起的神經嚴重損傷(如本研究中1例鼻咽癌放療后患者[9]，以及1例腦卒中口咽吞咽障礙患者[10])，均可能使患者誤吸時無嗆咳或出現干吞等動作，引起安靜誤吸[10]。環咽部失弛緩的病因包括：喉的向前上運動能力減弱，因此牽引環咽部開放的力量減弱，另外，由于環咽部感知食團壓力的敏感度下降，再加上環咽部瘢痕狹窄(鼻咽癌放療后[9])，便出現環咽部未及時出現弛緩反應，因此環咽部開放減弱，食團進入有限。1例帕金森患者的氣管前壁可見鋇劑附著[4,11]，但錄像未捕捉到誤吸的動態過程，故無法判斷誤吸的時間。本研究未出現吞咽中誤吸的案例。

張婧等認為，誤吸與舌運動減弱、舌與硬腭接觸不良、會厭返折不全、聲門關閉不全、喉上抬延遲且幅度降低、吞咽延遲及穿透有關[12]。但本研究發現，誤吸的成因判斷還應充分考慮誤吸出現的時間(吞咽前、中、后)，即吞咽前出現誤吸，與口咽感知減弱、舌控制食物能力減弱、咽期延遲有關；吞咽中誤吸與會厭返折不全、聲門關閉不全等有關；吞咽后誤吸則與喉向前向上運動延遲且幅度降低、環咽部失弛緩、喉肌疲勞等有關。對于誤吸量達25%以上的患者，建議接受鼻飼營養1個月(VFSS檢查時每次吞咽均出現10%的誤吸時，建議其他方式進食[1])，同時接受吞咽感覺刺激，口部運動治療等；對于環咽肌失弛緩，除采用喉上抬訓練、門德松手法之外，酌情進行環咽肌球囊擴張術或環咽肌切斷術[9]。另外，在吞咽康復治療時，可適時調整食團質地(如改為稀薄易吞食物)，吞咽時將頭轉向一側等。

表2 VFSS檢查結果及對應的吞咽康復治療

本研究結果顯示：①咽期起始時間可反映咽期延遲的程度；②口、咽腔食物滯留，以及口咽通過時間(口期時長+咽期時長)可綜合反映吞咽的效率，吞咽肌群的肌張力障礙等；③誤吸與吞咽的時間關系：有助于判斷誤吸的成因；④VFSS檢查的量化研究有助于指導吞咽的康復治療。

本組患者的臨床表現、VFSS所見，我們據此所做的功能評定及建議的康復方案總結于表2。

在本研究中，通過X光吞鋇透視檢查所獲得吞咽障礙的功能診斷，有助于制訂合理的吞咽治療計劃；但所采用的吞咽治療方法的有效性仍需要得到后繼研究的進一步驗證。

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