基于“軍衛一號”的醫保住院患者結算軟件的設計與開發

韓晟，張銘，王錦偉，邵慶東，蔡宏偉

第四軍醫大學口腔醫院 a.信息科；b.醫教部；c.院務部，陜西 西安710032

基于“軍衛一號”的醫保住院患者結算軟件的設計與開發

韓晟a，張銘b，王錦偉c，邵慶東a，蔡宏偉a

第四軍醫大學口腔醫院 a.信息科；b.醫教部；c.院務部，陜西 西安710032

基于醫院“軍衛一號”的Oracle數據庫，利用PowerBuilder工具開發了適合我院的醫保住院患者結算軟件。實際使用證明該系統能夠滿足財務部門提高醫保結算效率和準確率的要求，已成為我院建設數字化醫院的重要組成部分。

“軍衛一號”；HIS； 醫療保險

目前在我國幾乎所有的軍隊醫院都安裝使用了“軍衛一號”系統。該套系統功能強大，是非常優秀的HIS系統平臺之一。由于各個醫院的流程和管理存在差別，很多醫院都在該系統的基礎上進行了二次開發，使之能夠更好地服務于醫療和管理工作[1]。近年來，隨著我國社會醫療保障制度改革的不斷深化，各地醫保覆蓋范圍不斷擴大。自2007年我院使用“軍衛一號”以來，由于缺乏相應的結算軟件，醫保結算一直依靠手工計算。這不但增加了工作人員的勞動強度，而且效率低下、錯誤率較高。特別是近年來，隨著醫保的日益普及，入院的醫保患者比例越來越大，手工結算已經完全不能滿足需求，嚴重影響了患者的出院時間，給醫院和患者都帶來了極大的不便[2-4]。所以，迫切需要開發一套適合我院的醫保結算軟件。

1 系統分析與設計

系統設計的原則是“快捷”、“準確”，且不影響系統中其他模塊的運行[5-6]。要求能直接根據出院患者的ID號列出患者的費用清單并自動審核，會計能夠對自動審核結果進行手工調整。在費用明細審核完畢后，能夠根據患者的醫保類型及人員類別直接算出患者自付部分和醫保支付部分并形成表格打印。

1.1 系統分析

根據省、市醫保的結算方法，藥品分為甲類、乙類和自費三種，而乙類藥又分為自付10%、20%和30%三種；多數檢查是醫保支付，但有個別檢查是自費或部分支付項目；手術、治療等項目也有具體規定。另外，根據患者的身份和工作狀態，起付線的標準也有區別，而且根據進入醫保部分的金額數目，在不同級別有不同的自付比例。因為核算方法比較復雜，所以必須在HIS數據庫中定義相關的字典以便日后靈活修改。

同樣是因為核算方式的復雜性，并且后續所有的計算都是建立在費用明細審核的基礎上，所以，患者費用明細的審核是最重要的一環，是正確結算的基礎。這要求程序必須具備審核患者費用明細的功能。同時，為了提高工作效率，系統首先具備自動審核的功能，其次，把審核的結果顯示出來并且具備人工檢查和修改的功能。

計算是關鍵的一步，在字典定義和費用審核的基礎上，根據醫保結算規則進行計算，并按照上報要求打印表格。在這個環節中，需要修改的是人員類型，因為人員類型能夠直接影響結算結果，所以在計算前需要選擇患者的人員分類。

1.2 系統設計

根據實際需求，系統設計了醫保種類字典，定義了甲乙類型及自付比例。起付線字典，定義人員類別及起付線；醫保階段支付字典，定義不同金額的報銷比例；人員類別字典，定義相關人員類別信息。此外，在系統的價表字典中增加兩個字段，分別定義該品種的省、市醫保類別。

為方便使用，需要設計用來修改各種字典的模塊、查詢患者費用模塊、修改價表醫保類別模塊、醫保計算模塊等功能。其中查詢患者費用模塊不但能查詢患者的費用明細，而且還必須在每項費用中體現出項目的醫保類型，并且能夠調整修改，使其同時具備費用審核的功能。計算模塊應根據醫保類別的不同，單獨設計界面，這樣能夠方便使用者區分醫保類別，特別是在計算模塊的表單上進行適當的修改并直接打印成規定的標準表單。圖1顯示了醫保結算系統基本模塊之間的關系。

圖 1 醫保結算系統基本模塊示意圖

在網絡設置方面，合理規劃虛擬局域網(VLAN)，使用VLAN技術，不僅能夠隔離廣播、提高網絡速度，還能加強網絡安全和方便管理。特別是財務管理部門的工作性質決定了其數據和網絡安全的重要性。所以，把醫保結算系統單獨劃分為一個VLAN，這樣不但能從網絡層面保證其安全性，而且也有利于今后結算點的擴展。

客戶與數據庫的聯系結構主要有兩種方式，即C/S(Clients/Server)和B/S(Brower/Server)。C/S是客戶機服務器結構，每個客戶機都必須安裝客戶端軟件，客戶端軟件直接跟數據庫連接，根據預先編制的程序讀寫數據庫中的內容。C/S的優點是能充分發揮客戶端PC的處理能力，很多工作可以在客戶端處理后再提交給服務器。對應的優點就是客戶端響應速度快。B/S結構，即瀏覽器/服務器結構，是隨著Internet技術的興起，對C/S結構的一種變化或者改進的結構。在這種結構下，用戶界面完全通過WWW瀏覽器實現，一部分事務邏輯在前端實現，但是主要事務邏輯在服務器端實現，形成所謂三層結構。B/S結構主要是利用了不斷成熟的WWW瀏覽器技術，結合瀏覽器的多種Script語言(VBScript、JavaScript…)和ActiveX技術。用通用瀏覽器就實現了原來需要復雜專用軟件才能實現的強大功能，并節約了開發成本，是一種全新的軟件系統構造技術。其最大的優點是便于維護，修改和升級方便[5-6]。根據醫保系統的特點，醫保結算點應使用地點固定，輸入輸出較頻繁且要求數據庫反應快的系統，所以系統采用C/S結構比較合理。

程序開發采用Power Builder(PB)工具。因為PB是功能強大、靈活的數據庫開發工具，尤其適合開發C/S結構的程序。在醫保結算系統的開發中，大量使用PB的數據窗口技術，這樣做可以提高開發效率，使開發人員能夠把精力更多的投入程序的功能方面。

2 系統實現

根據會計審核結算的工作流程，程序應先調出患者費用進行審核，審核完畢后進入計算模塊，最后保存和打印結果（如圖2所示）。會計首先判斷患者醫保類別，根據不同的醫保類別進入不同的審核程序；在審核結束后進入相應的計算模塊，檢查無誤后打印審核結果。

圖 2 醫保審核、結算流程

系統最復雜的部分是計算模塊。因為醫保政策的計算方式較為復雜，必須完全掌握醫保政策，特別是掌握了結算方面的所有細節才有可能編制出正確的計算程序。在這部分的計算中，大量使用了PB的數據窗口技術[7-8]。把患者的費用數據全部調入到客戶機的數據窗口中，復雜的計算和調用全部利用數據窗口在本機進行。這樣不但計算速度快，而且對服務器的影響最小。下面以市醫保的計算為例，簡要說明其計算流程（如圖3所示）。首先得到必要的參數信息，如患者的工作狀態、本年度住院次數等。得到參數后進行初步計算，因為在前一步已經對患者費用明細進行過審核，所以初步計算的目的是把患者明細數據逐一進行計算，根據審核的結果計算出每一項自費部分和統籌部分并分別進行累加。計算流程將患者費用分為手術費、藥費、材料費、檢查費、超范圍服務費和治療費。這樣分類的原因是不同類別費用的醫保計算方式不同，所以必須分類計算。初步計算后，進入統籌計算階段，首先得到起付線，判斷進入統籌的金額是否大于起付線，如果大于則繼續計算，如果小于則直接計算結果。其次，把進入統籌計算的金額進行分層計算，按照分層字典中政策規定的百分比對進入統籌部分的數額計算，再計算出醫保支付部分和自付部分。最后，把所有計算結果進行累加，得到最終患者自付金額和醫保支付金額。

圖 3 市醫保計算流程

審核完畢后進入計算界面（如圖4所示）。在這個窗口中，會計可以對參數進行調整，然后進行計算。這種設計非常直觀，而且打印效果與屏幕所見完全一致，使得會計如同在制式表格上操作一樣。

圖 4 計算部分的界面

3 結果

該系統運行后受到住院部財務人員的好評，極大地提高了財務人員的工作效率，并大大減少了患者等待結算的時間，提高了醫院的周轉速度，方便了工作人員和患者。目前系統運行已經超過兩年，沒有出現任何問題。該系統還能進一步擴展，可以結合觸摸屏讓廣大患者能在結算后查詢結算明細，進一步了解醫保結算細節。這不但有利于提升醫院信息化水平，減輕醫護人員對患者解釋的壓力，而且使醫院的服務提升到更高的層次，更好地為患者服務。

4 討論

住院患者醫療保險的審核結算系統的開發，是建立在我國醫療保險日益普及，醫院財務部門的實際工作需求背景之下的。所有的功能和界面設計都充分考慮了實際操作者的需要，并經反復交流修改而定型的。在開發過程中，最重要的一點是開發人員必須全面了解當地醫保政策，制定出相應的結算方法。即開發人員必須充分了解用戶需求和工作細節。只有這樣，才能開發出具有生命力和實用性強的軟件。

系統的審核階段對于多數醫保政策是通用的，區別在于不同醫保的計算方式存在差異。本系統目前設計了陜西省醫保、西安市醫保和城鎮居民醫保的計算項目，還可以根據政策的變化增加新的醫保種類，具有較大的擴展空間。另外，系統保存了已完成核算的患者數據，有利于醫院調查和統計本院醫保結算情況。

關于政策性的規定，在本系統中全部都定義為字典保存在數據庫中，并專門設計了用戶修改界面。這有利于當政策調整時，系統能夠通過簡單的設置完成修改，避免了重新修改程序造成工作延誤和不必要的工作量[9]。

[1]郭曉軍,劉建平.基于“軍衛一號”的門診醫保管理系統的研制與應用[J].醫學信息,2009,(11):30.

[2]袁姍.HIS系統與合肥市醫保接口的實現[J].醫療衛生裝備,2008,29(12):48.

[3]黃衛平,等.我院排隊叫號管理系統與HIS系統數據接口的實現[J].中國醫療設備,2010,25(5):42-43.

[4]徐青龍.現行醫保結算政策下醫院面臨的問題及對策[J].江蘇衛生事業管,2009,20(2):74-75.

[5]曾險,陳利學,何鐘隱.分布式“醫保結算接口信息系統軟件”的應用研究[J].電子測量與儀器學報,2003,17(4):72-75.

[6]林濟南,陳立新,尚建松.醫保病人住院綜合信息查詢統計系統[J].醫療衛生裝備,2006,27(12):46-47.

[7]西蒙與舒斯特國際出版公司.Edward Honour.ORACLE開發人員指南[M].譯友翻譯組,譯.北京:機械工業出版社,1998.

[8]蔡毅,鄧格林,李宏偉,等.PowerBuilder9.0進階開發篇[M].北京:清華大學出版社,2003.

[9]劉志敏,等.“軍字一號”數據庫的連接模式選擇[J].中國醫療設備,2008,23(5):29-31.

Design and Construction of Final Estimate Program for Patients with Medicare Based on No.1 Military System

HAN Shenga, ZHANG Mingb,WANG Jin-weic, SHAO Qingdonga, CAI Hong-weia
a.Information Department; b.Administration of Clinical Research and Teaching; c.Finance Department,Stomatological College, Fourth Military Medical University, Xi'an Shaanxi 710032, China

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.017

1674-1633(2011)01-0056-03

2010-08-25

2010-09-15

作者郵箱：hansheng@fmmu.edu.cn

Abstract:It has become a tough work for the accountant to final estimate the patient with medicare because of the rapid development of medicare and the complex computing method of final estimate. We solved the problem by designing an program baseed on our hospital information system (HIS) with the tools PowerBuider. It has been proved in practice that the program can meet the requirements of accountants .It has became an imported part for building digital hospital .

Key words:No.1 military project; HIS; medicare