城鄉醫療保障的統籌發展研究：理論、實證與對策

仇雨臨,翟紹果,郝佳

(1.中國人民大學勞動人事學院,北京 100872;2.西北大學公共管理學院,陜西西安 710127)

城鄉醫療保障的統籌發展研究：理論、實證與對策

仇雨臨1,翟紹果2,郝佳1

(1.中國人民大學勞動人事學院,北京 100872;2.西北大學公共管理學院,陜西西安 710127)

長期以來,城鄉醫療保障制度呈現出嵌入二元經濟社會結構的制度特征。在全民醫保的背景下,城鄉居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇,需要城鄉醫療保障制度籌資、管理、支付、服務和環境的統籌銜接。基于東莞、太倉、成都、西安四地調查數據的回歸分析發現,統籌地區的經濟發展水平是實現城鄉醫保整合的重要前提,不同群體醫保受益的均衡是實現城鄉醫保整合的重要保障。因此,統籌城鄉醫療保障的核心在于公平籌資和均等受益;統籌發展方向是分階段、有步驟地化異趨同,最終實現構建城鄉居民健康保障體系的目標;統籌發展的政策路徑可從制度框架、籌資機制、統籌層次、經辦資源、管理體制、轉移接續等方面展開。

全民醫保;城鄉醫療保障;統籌銜接

新醫改方案確立了“讓人人享有基本醫療衛生服務,建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”的目標并正式實施。在此背景下,“全民醫保”制度迅速推進,由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的中國城鄉居民基本醫療保障體系框架已初步形成,從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。但是,城鄉醫療衛生服務在公平性、可及性和費用負擔方面存在著二元失衡現象,城鄉醫療保障制度呈現出三維分立態勢,醫療保障的城鄉差距及不公平狀況已經成為“全民醫保”進程中的重大問題。為此,新醫改方案明確提出“做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接”。2010年 10月通過的《社會保險法》也規定了“個人跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,繳費年限累計計算”。因此,需要積極探索覆蓋城鎮職工、城鎮居民和農村居民的多層次的全民醫療保障體系,在醫療保障體系框架初步形成的基礎上將三項醫保制度統籌銜接,推動城鄉醫療保障制度的整合與發展,構建和諧城鄉醫保,實現“人人享有健康保障”的目標。

一、理論分析：城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制

目前我國的基本醫療保障制度是多元分割運行的體制,存在戶籍標準 (農業戶口和非農業戶口)、就業標準 (從業者與居民)、行業部門標準(公職人員與普通勞動者)等,在制度定位上城鄉二元和人群分立,在制度設計上就業關聯和待遇懸殊,在制度運行上業務競爭和服務相似,在制度治理上多頭管理和統籌分割,在制度績效上功能互補和效應趨同。城鄉醫療保障制度的多元分割與碎片化現象,既不利于實現人員流動和社會公平,又不利于通過社會互濟來分散風險以保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性,從而直接損害制度運行的效率[1]。雖然城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療呈現出三維分立態勢[2],但因其內部具有相同的制度設計理念、原則和辦法,使得不同制度的整合銜接具有共同的機制路徑。城鄉醫療保障制度整合銜接主要從籌資、管理、支付、服務及環境五個環節和機制入手,這五個機制的建立和理順可以確保城鄉醫療保障體系整合的實現。

(一)籌資的統籌銜接

籌資的統籌銜接是制度統籌發展的核心內容。城鄉醫療保障制度籌資的統籌銜接需要保持補貼的平等性、籌資的公平性和統籌層次的逐步提高。根據健康責任分擔的原理和健康平等的理念,對城鎮職工、城鎮居民和農民等群體的繳費標準進行合理界定,逐步在籌資結構上進行優化,實現三項制度之間的籌資公平。政府對于參保居民和參合農民的財政補助是一致的,這體現了公共財政的公平性原則,也為城鎮居民醫保和新農合的并軌打下了基礎。由于城鎮職工、城鎮居民和農民的經濟收入和繳費能力存在差距,短期內三項醫療保障制度的籌資可以保持適當差距,根據個人的經濟能力確定繳費標準,即繳費與待遇掛鉤。長期來看,根據各地的經濟發展水平,并考慮城鎮居民和農民家庭的經濟負擔能力,需要強化政府責任,建立政府主導的投入機制,穩步合理提高個人繳費標準,逐步拉近三項制度的籌資水平,為三項制度的并軌準備條件。由于城鄉社會發展的差距和地區經濟發展的失衡,醫療保障的籌資水平在各地差異較大,三項制度的統籌銜接也表現出較強的地域性。在東部一些經濟發達地區,三項制度的籌資水平比較接近,可以嘗試將三項制度并軌統一;在中部一些地區,三項制度的籌資水平還存在一定的差距,需要逐步拉近,嘗試先將居民醫保和新農合并軌統一;在西部一些欠發達地區,三項制度的籌資水平差距比較大,可以嘗試先將管理體制統一,三項制度納入一個體系,分層運行。

(二)管理的統籌銜接

管理的統籌銜接是制度統籌發展的重要條件。城鄉醫療保障制度管理的統籌銜接需要管理體制的一體化和信息網絡的平臺化。在健康管理鏈條上,醫療保障資源的優化配置和管理環節的整合統一,將會促進城鄉居民健康保障效益的提高。在目前城鄉醫療保障制度還無法統一的條件下,可以先將三項醫療保障制度的管理體制統一,建立城鄉一體化的醫療保障信息網絡平臺,解決異地安置退休人員異地就醫結算問題,農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。針對目前多頭管理、分散乏力的基金管理機構與監管體制,按大部委制的思路,整合現有各自分散的管理資源,將多種管理體制及隸屬不同部門的基金管理機構,歸并調整為政府統一的專業的管理體制與機構;借鑒國際有益經驗與做法,探索并試行適合我國國情的、獨特的社會醫療保險管理體制和管理模式;促使管理體制往專業化、社會化與一體化和縱向為主的方向發展[3]。

(三)支付的統籌銜接

待遇支付的統籌銜接是制度統籌發展的主要目標,因為消除城鄉居民醫保待遇上的不平等差距是實現統籌城鄉醫療保障制度的標志。“病有所醫”是醫療保障制度的基本目標,維持、改善和增進健康是醫療保障制度的根本目標。醫療保險的償付機制決定著醫療保險的健康保障功能,支付的統籌銜接需要補償結構的轉變和支付水平的趨同。目前,世界各國越來越注重醫療保險償付結構的轉變,從補償疾病費用、收入損失到預防保健,逐步將醫療保險從保大病,發展到兼顧小病,進而發展到保障健康。因此,三項制度的健康保障功能是相同的,未來可以通過合理的機制設計在大病統籌上先實現銜接整合,逐步向門診統籌延伸;通過補償結構的轉變,使三項制度的預防保健功能得以加強,進而實現基金整合的制度訴求。支付待遇的一致是城鄉醫療保障制度統籌銜接的關鍵因素。當新農合的報銷比例達到 50%時,即與居民醫保報銷比例 50%一致時,就可以先將新農合和城鎮居民醫保整合在一起,形成城鄉居民醫保。

(四)服務的統籌銜接

服務的統籌銜接是制度統籌發展的重要手段,因為醫療保障制度的落實是通過醫療服務和醫保服務最終實現的。城鄉醫療保障制度服務的統籌銜接需要服務目錄的一致和談判機制的構建。統一的目錄體系和有效的談判機制是三項制度整合銜接的必備條件,可以降低三項制度分立運行的成本,增強三項制度的融合性和耦合度。因此,目前需要盡快統一三項制度的目錄體系,探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制,建立科學合理的醫療服務價格和醫藥價格形成機制。社區醫療保險管理服務平臺和社區醫療衛生服務平臺發揮著非常重要的作用,通過采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施,引導一般診療下沉到基層,逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診,使社區衛生服務中心逐步承擔起城鄉居民健康“守門人”的職責,順利實現“小病到社區,大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診等制度愿景。

(五)環境的統籌銜銜接

環境的統籌銜銜接是制度統籌發展的重要保障。城鄉醫療保障體系的統籌發展要從機制和環境的治理入手,探索機制創新和協調各項相關政策,醫療保障體制要適應產權制度和經濟體制的變化,在城市化和工業化的進程中統籌城鄉醫療保障體系的發展。這需要國家衛生醫療資源配置、醫院管理體制、藥品生產流通市場、公共衛生服務體系、基本預防保健體系的協調與銜接,還需要完善大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險等政策,統籌協調基本醫療保險、補充醫療保險、城鄉醫療救助、商業健康保險等制度的發展。新醫改實施方案確定了五項改革,包括加快推進基本醫療保障制度建設,初步建立國家基本藥物制度,健全基層醫療衛生服務體系,促進基本公共衛生服務逐步均等化,推進公立醫院改革試點。這五項系統改革,相互支持,相互配套,旨在維持醫療衛生事業的公益性,解決城鄉居民“看病難、看病貴”的問題,實現“平時少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花錢”的目標。

二、實證研究：城鄉居民的制度整合意愿調查

為了考察城鄉參保居民的制度整合意愿,了解城鄉居民醫療保障制度整合的民眾基礎,課題組抽取了江蘇省太倉市、四川省成都市、廣東省東莞市以及陜西省西安市四地作為問卷調查的樣本城市①西安市實施的依然是傳統醫療保險體系,即由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險組成,沒有對三項保險制度進行整合。此次調查將西安市作為對照組。,共發放問卷 1200份,回收 1187份,有效問卷 1178份,有效回收率 99.24%。調查以統計分析為主,通過 SPSS和 Excel軟件對有關問卷進行了處理和分析。

(一)城鄉居民的繳費意愿、報銷期望和選擇檔次分析

1.繳費意愿和繳費能力

為了了解參保人的繳費意愿和繳費能力,問卷設計了一道題干為“在您參加的這項醫療保險中,您覺得繳納多少錢比較適中”的題目。下面有九個選項,分別是“20元以下 ”、“21-50元 ”、“51-100元 ”、“101-200元 ”、“201-300元 ”、“301-500元 ”、“501-800元 ”、“801-1000元 ”、“1001以上”。從圖1中可以看出,城鎮職工愿意繳納的費用分布較為均勻,而城鎮居民和農村居民愿意繳納費用的分布有明顯的集聚。這是因為當前城鎮職工繳費是與工資掛鉤,并且成正比例關系,因此城鎮職工愿意繳納的費用能夠與收入分布類似,均勻分布。而城鎮居民醫保和新農合是定額繳費,并且參保人所支付費用非常少,因此圖中城鎮居民和農村居民的繳費意愿集中在少數費用較低的區間。如城鎮居民繳費意愿集中在51-200元,農村居民的繳費意愿集中在 21-100元。可以看出,城鎮居民的繳費能力要高于農村居民。分地區來看,在經濟發達地區如東莞市和太倉市,農村居民的繳費能力比城鎮居民更強,此外城鎮居民和農村居民的繳費能力和意愿也較分散;而在經濟不太發達的地區如成都市和西安市,城鎮居民的繳費能力比農村居民更強些,此外城鎮居民的繳費能力和意愿較分散,農村居民較集中。

圖1 參保群體的繳費意愿

2.報銷期望

為了了解參保人對所參加的醫療保險制度的報銷期望,問卷設計了一道題干為“在您參加的這項醫療保險中,您覺得報銷比例多高比較合理?”的題目。下面有八個選項,分別是“30%以下”、“31%-40% ”、“41%-50% ”、“51%-60% ”、“61%-70% ”、“71%-80% ”、“81%-90% ”、“91%以上”。從參保群眾的報銷期望來看,絕大多數參保人都期望獲得較高的醫保待遇。如圖2,城鎮職工的期望最高,41.3%的城鎮職工期望報銷比例是 81%-90%,35.5%城鎮職工期望報銷比例在 90%以上。城鎮居民的期望較低一些,32.2%的城鎮居民期望報銷比例為 81%-90%,30.7%的城鎮居民期望報銷比例為 71%-80%。農村居民的期望最低,28.2%的農村居民期望報銷比例為 71%-80%,26.8%的農村居民期望報銷比例為 81%-90%。分地區來看,由于東莞市實行全市統一的、高水平繳費的醫保政策,因此相對于其他三個城市,東莞市城鎮職工、城鎮居民和農村居民的報銷期望最高,也最為接近。在太倉市的醫保政策中,城鎮職工的醫保待遇最高,因此,城鎮職工的報銷期望高些;而城鎮居民和農村居民的醫保制度由于已經整合統一,所以城鎮居民和農村居民的報銷期望較為相似,且低于城鎮職工。成都市目前實行的是“分檔”的醫保制度,即繳費和待遇掛鉤并分為三個檔次①按照成都的醫保政策,城鄉居民個人年繳費 20元,年最高報銷 4萬元;繳費 120元,報銷 5萬元;繳費 220元,報銷 6萬元。財政補貼三個檔次都是每人每年 80元。,調查結果顯示,三個群體的報銷期望集中分布依次在三個區間。西安市依然實行傳統的醫保制度,即三項醫保制度并存。因此農村居民的報銷期望普遍較低,城鎮居民次之,城鎮職工的報銷期望較高,由于西安市各項醫保的繳費水平在這幾個城市中屬于較低水平,因此參保人的報銷期望也普遍低些,并且較為分散。

圖2 參保群體的報銷期望

圖3 參保群體的選擇檔次

3.選擇檔次

為了了解參保人對不同繳費水平和報銷水平的偏好,問卷設計了一種分為三檔的醫療保險,第一檔每年繳納 20元,報銷 30%-40%;第二檔每年繳納 120元,報銷 50%-60%;第三檔每年繳納500元,報銷 70%-80%。總體來看,被調查對象選擇第二檔和第三檔的人數最多,分別為 45.1%和 42.5%,選擇第一檔的只有 12.5%的人,具體見圖3。分群體來看,城鎮職工群體中 58.6%的人選擇第一檔,36.0%選擇第二檔,僅有 5.4%的人選擇第一檔。在城鎮居民和農村居民中,選擇第二檔的均為最多,分別是 53.1%和 47.2%;城鎮居民和農村居民中選擇第一檔的均非常少,分別占12.3%和 19.8%。這說明在城鎮居民群體和農村居民群體內部,參保人的收入水平和繳費能力也存在很大差別,相當部分的城鎮居民和農村居民有能力繳納更高的費用。分地區來看,首先,經濟越發達的地區,參保人偏好的檔次越高;反之,參保人偏好的檔次越低。以城鎮居民為例,東莞市和太倉市的城鎮居民選擇第三檔的比例最多;而成都市和西安市的城鎮居民選擇第二檔的人數最多。再以農村居民為例,太倉市的農村居民選擇第三檔的人數最多,東莞市和成都市選擇第二檔的人數最多,西安市的農村居民選擇第一檔的人數最多。其次,在同一地區,無論其經濟發展水平如何,每個群體內部都存在不同的選擇偏好。

(二)城鄉居民的制度合并意愿分析

1.是否愿意將城鎮居民醫保和新農合合并

被調查對象中愿意合并的有 766人,占70.90%,不愿意合并的有 188人,占 17.4%,不太清楚的有 126人,占 11.70%。分群體來看,農村居民對合并的積極性最高,城鎮居民次之,城鎮職工對合并的積極性最低。詳見圖4。無論哪個城市哪類群體,愿意把城鎮居民和新農合合并在一起的均在半數以上。就城鎮居民而言,太倉、成都、東莞等地的城鎮居民的合并意愿都很高,這也反映出其對當前合并的醫保制度比較滿意。而在尚未合并的西安地區,城鎮居民中愿意合并的勉強過半,這反映出他們存在一些顧慮,如合并后醫保待遇可能被拉低。就農村居民而言,除了東莞之外,其他三地農村居民都有很強的合并愿望。

圖4 總體上三大群體的合并意愿

2.愿意合并的理由

通過調查,參保人選擇合并的理由排在第一位的是“實現醫療保障公平性”(58.36%),第二位是“參保人可以選擇更多的醫院”(39.69%),接著依次是“縮小城鄉差別”(36.95%),“參保人可以享受更好的醫療服務”(36.81%)。詳見圖5。

圖5 愿意合并的理由

3.不愿意合并的理由

通過調查,參保人不愿意合并理由中排在第一位的是“兩個制度的繳費標準和待遇不同,不宜合并”(35.11%),第二位的是“合并后管理能力跟不上”(33.51%),第三位是“城鎮居民和農村居民醫療需求不同,不宜合并”(28.19%)。詳見圖6。

圖6 不愿意合并的理由

(三)城鎮居民醫保和新農合合并意愿的影響因素分析

城鄉居民醫保合并的研究屬于探索性研究。為了了解城鎮居民醫保和新農合合并意愿的影響因素,首先需要盡可能多地收集相關變量。從相關系數得知,參保人“是否愿意合并”這一變量與居民類型 (職工、城鎮居民、農民)、當地醫保統籌進度、當地城鎮居民人均可支配收入、當地農村居民家庭人均收入、年齡、性別、教育程度、家庭人均收入水平、一個月內健康狀況、調查當天的健康狀況、一級醫院住院起付線、二級醫院住院起付線、三級醫院住院起付線、住院封頂線等 14個變量有顯著的相關關系。通過因子分析,將原有的多個變量綜合成少數幾個影響因子。

1.參與因子分析的變量篩選

經過處理,我們將 9個變量納入分析框架,即：

居民類型——X1;

當地醫保統籌進度——X2;

當地農村居民家庭人均收入——X4;

當地城鎮居民人均可支配收入——X3;

教育程度——X5;

二級醫院住院起付線——X6;

三級醫院住院起付線——X7;

住院封頂線——X8;

三級醫院住院報銷比例——X9

2.因子分析的適合性檢驗

從表1可知,這些變量的 K MO值為 0.701＞0.7,說明原有變量比較適合作因子分析。另外,巴特利球度檢驗 (Bartlett test of sphericity)的 P值為 0.000＜0.001,說明因子的相關系數矩陣不是單位矩陣,原有變量適合作因子分析。

表1 K MO測度及 Bartlett’s球體檢驗結果表

3.變量共同度

變量 Xi的共同度反映了因子全體對變量 Xi信息解釋的程度。設定特征根值大于 1時,得到因子分析的初始解 (見表2),從表中看出,除了變量X5之外,其他變量的共同度都在 0.75以上,因此本次因子提取的總體效果比較理想。

表2 因子分析的初始解 (特征根取 1)

4.因子的累積方差貢獻率

從表3中可以看出,第 1個因子的特征根值為4.201,解釋原有 9個變量總方差的 46.675%;第 2個特征根值為 1.938,解釋原有變量總方差的21.530%;第 3個特征根值為 1.450,解釋原有變量總方差的 16.117%。可以看到,所提取的 3個因子共解釋了原有變量總方差的 84.321%。總體上看,原有變量的信息丟失較少,因子分析的效果比較理想。

表3 因子解釋原有變量總方差的情況

5.因子的解釋

表4是旋轉后的因子載荷圖。從表中可以看出,X3(當地城鎮居民家庭人均收入)、X2(當地醫保統籌進展)、X4(當地農村居民家庭人均收入)、X9(三級醫院住院報銷比例)在第 1個因子上有較高的載荷,第 1個因子主要解釋了這幾個變量,可以解釋為當地經濟的發達程度;X8(住院封頂線)、X6(二級醫院住院起付線)、X7(三級醫院住院起付線)在第 2個因子上有較高的載荷,第 2個因子主要解釋了這幾個變量,可以解釋為醫療保險的共付區間;X1(居民類型)、X5(教育程度)在第 3個因子上有較高的載荷,第 3個因子主要解釋了這幾個變量,可以解釋為參保人的知識層次。

表4 旋轉后的因子載荷矩陣

6.因子得分模型

表5是因子得分系數矩陣。根據矩陣,可以得出 3個因子的因子得分計算公式：

表5 因子得分系數矩陣

7.線性回歸分析

由于因變量為 0/1二值品質型變量,無法直接采用一般的多元線性回歸方法建立模型,需要采用Logistic回歸。前文通過因子得分模型,每一個case都有 3個因子值。以這 3個因子值為自變量,“是否愿意合并”為因變量,采取逐步篩選策略,可以得到二項 Logistic回歸模型：

Y=1.526+0.414F1+0.494F3

其中,F2的回歸系數顯著性 t檢驗的 p值大于顯著性水平 0.05,F2因此被剔除出模型。從Omnibus Tests ofModel Coefficients(見表6)得知,回歸方程在顯著性檢驗中的 P值為 0.000,小于顯著性水平 0.05,因此解釋變量的全體與 Logit P之間的線性關系顯著,采用該模型是合理的。從模型的錯判矩陣 (表7)可以看到,模型總的預測正確率為 80.3%,這意味著模型總體比較好。

從偏回歸系數 (見表8)來看,方程中的各個偏回歸系數都通過了顯著性檢驗,因此每個自變量與因變量的線性關系都是顯著的。

表6 回歸方程的顯著性檢驗Method=Forward Stepwise

表7 模型的錯判矩陣

8.回歸方程的意義

Y=1.526+0.414F1-0.494F3

回歸方程顯示,參保人是否愿意合并取決于兩個因子,F1代表當地經濟的發達程度,F2代表參保人的知識層次。其中,F1與因變量正相關,F3與因變量負相關。兩個因子對因變量的作用大小不同,方差貢獻率分別是 46.7%和 16.1%。

9.結論

(1)統籌地區的經濟發展水平是實現城鄉醫保整合的重要前提。

統籌地區的經濟發展水平與因變量呈正相關關系,即當地經濟越發達,參保人更傾向于贊同兩個制度合并。經濟發展越落后的地區,參保人更傾向于反對兩個制度的合并。

(2)參保人自身的知識層次影響著他們的合并意愿。

參保人自身的知識層次與因變量呈負相關關系,即參保人知識層次越高,越傾向于反對兩個制度的合并;參保人知識層次越低,越傾向于贊同兩個制度的合并。

為此,在統籌城鄉醫保制度發展過程中,應注意以下兩點：一是城鄉居民基本醫療保障制度的整合離不開一定的經濟基礎,如果經濟基礎雄厚,那么可以大刀闊斧地將所有城鄉居民納入同一個醫保制度 (同費率同待遇),如果經濟基礎較薄,則不適宜采取“一刀切”的整合方式,可以采取“分檔式”的整合,以減輕地方財政負擔,同時又能滿足不同收入水平群體的不同參保需求。

二是城鄉醫療保障制度的整合不能使任何群體的利益受損。在沒有進行制度整合的地區,知識層次高的人之所以傾向于反對醫療保障制度的合并,主要是對未來的整合方案缺乏了解,擔心醫保制度的整合會拉低自己原有醫療保障的待遇水平。因此,當地主管部門在設計城鄉醫保整合方案時,一定要保證各個參保群體的利益只會擴大,不會受損。同時,在政策出臺之后,要多進行宣傳教育,使參保居民對制度有充分的認識和了解,這樣才有利于城鄉醫療保障一體化工作的順利推進。

三、實施路徑：城鄉醫療保障制度統籌發展的總體構想

城鄉醫療保障統籌發展的方向是分階段、有步驟地化異趨同,最終實現構建城鄉居民健康保障體系的目標。國民健康保障體系的內涵包括：一是將目前醫療保障以疾病治療為主要目的轉變為以健康受益為導向,即將疾病預防和健康維護作為醫療保障的重心;二是消除城鄉、職業和地區之間的不合理差距,每個社會成員享受同等的醫保待遇水平,即真正實現醫療保障的公平正義;三是實現城鄉居民就醫的可及性、醫療服務的高質量、醫療保險服務的便捷性和可轉移性,即醫療資源配置合理,城鄉居民能夠就近看病,醫療服務水平達到較高水準,醫療費用結算和報銷手續簡便,異地就醫或跨制度轉移銜接順暢;四是醫療保險基金可持續,醫療保障制度管理高效率。統籌城鄉醫療保障制度是我國醫療保障制度發展的一個重要階段和戰略步驟,而城鄉居民獲得公平高效的醫療保障才是我們追求的長遠目標。總之,國民健康受益平等是國民健康保障的最終目標,無論繳費水平高低,人人享受相同水平的醫療保障和醫療服務。

(一)統籌城鄉醫療保障制度發展的核心

目前統籌城鄉醫療保障的核心在于公平籌資和均等受益,即建立“同等費率、多方籌資、合理分攤、財政補貼”的籌資機制和消除城市和鄉村不同身份人群在醫療資源使用、保障待遇享有等方面的差異,統籌調劑,同病同待遇。

(二)統籌城鄉醫療保障制度發展的模式

城鎮居民醫保與新農合的財政補貼標準是一致的,兩項制度的繳費單位都是以家庭為參保單位,在待遇標準、費用支付和服務購買方面,具有相同的制度安排。因此具備內在的整合基礎。目前不少地方根據當地的經濟社會發展情況,特別是受城市化發展進程的影響,已經探索出幾種不同的統籌城鄉醫療保險發展模式,具體而言,一是一體化的城鄉居民醫療保險。如我們調研的城市東莞和太倉,屬于經濟發達地區,其合并后的居民醫療保險制度城鄉居民繳費和待遇相同,政府補貼相同。東莞更是跨越式發展,已經實現三項制度的統一,即將職工醫保、居民醫保和新農合統一為基本醫療保險制度;二是分層選擇式的城鄉居民醫療保險。如我們調研的成都市即是這種模式的代表,據稱還有天津、廣東珠海、佛山、湛江、江蘇鎮江、福建廈門和重慶等城市采用這種方式[4]。由于城鎮居民醫保與新農合的籌資標準存在一定的差距,上述地區整合后的城鄉居民醫保是一種結構分層式的體系,分為多種繳費檔次、多種報銷待遇,統一管理和經辦,參保居民自愿選擇;三是制度分設,管理體制統一。即仍然保留城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合三項制度并存,但將原本歸衛生部門管理的新農合分離出來劃歸勞動保障部門管理,實現三項制度在行政管理體制上的統一。代表性的城市有廣東惠州、揭陽、江蘇無錫、四川樂山等;四是制度分設,經辦統一。即仍然保留城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合三項制度并存,仍然維持職工醫保與居民醫保由勞動保障部門管理,新農合由衛生部門管理的體制,但整合經辦管理資源,通過實行城鄉居民醫保經辦的一體化管理,依托城鎮居民信息系統,實現農村居民看病實時報銷。代表城市如江蘇興化市。可見,我國目前統籌城鄉居民醫保進程呈現出梯度發展格局。盡管終極目標是一致的,但各地會根據自身的條件選擇不同的發展路徑,這也是符合醫療保險制度發展規律的。無論選擇什么發展方式和途徑,前景必然是“殊路同歸”,最終實現在政策規定、制度設計、管理體制和業務經辦上的城鄉一體化。

由于經濟實力、社會條件以及政府管理理念等方面存在差異,全國各地在實現“人人享有醫保”目標的道路上方法不一、態度各異。建立統籌城鄉、“人人享有”的醫療保險體系,不是簡單的制度整合,而是一項涉及體制改革和機制創新的系統工程,不僅制度設計要符合經濟社會發展實際,更重要的是籌資水平要適應城鄉居民的經濟承受能力,保險待遇要滿足參保人群的基本醫療需求。

(三)統籌城鄉醫療保障制度的步驟

關于統籌城鄉醫療保障制度的步驟,從醫療保障制度內容來看,應該在醫療保障全民覆蓋的基礎上首先實現城鄉醫療保障體系經辦服務統一,以及各項醫療保險制度轉移接續,其次是理順管理體制,實現管理部門統一,再次通過在一個制度內部繳費與待遇的分層選擇階段,最后實現城鄉居民醫療保障制度整體的基本統一。

統籌城鄉醫療保障制度的實施步驟從區域發展來看,應充分考慮各地經濟社會發展不平衡的現狀,量力而行。各地要充分考慮本地經濟社會發展水平和老百姓的承受能力,因地制宜,逐步推開。具體而言,就是城鄉醫療保險制度的統籌銜接和并軌整合在全國的實施絕不能“一刀切”,用同一種模式推廣;也不能要求在各個地區同時強行推進,而要因地制宜,循序漸進,總結經驗,逐步推廣。對于經濟發達地區,往往城市化率較高,城鎮居民人口比例大,已具備了城鄉一體化的籌資條件和待遇支付能力,可以率先實現醫療保障的城鄉一體化,即采取全方位統一的制度,如本課題調研的太倉和東莞。而在一些欠發達地區,目前還不具備城鄉居民同等費率的條件,適宜“一個制度,多種費率,多種待遇,繳費與待遇掛鉤”的現狀,也可以在城鄉醫保制度并軌的初級階段,先維持這種多重選擇的“菜單式”制度模式,以便讓城鄉居民易于接受,同時當地政府在財政負擔上也承受得起。隨著地方政府經濟實力的提高,以及城鄉居民收入的增長,在逐步提高財政補貼的基礎上拉近籌資水準,為“一個制度、同等費率”做準備。本課題調研的成都地區就是這種模式的代表;至于一些城市化率相對較低、經濟不夠發達的中西部地區,短期內可以著眼于將城鎮居民醫保和新農合擴大到所有人口,即制度全覆蓋,并力求各項制度的穩定持續,以避免由于這兩項制度“自愿參保”的特點而形成參保居民的流失和退保現象的發生。本課題調研的西安地區盡管目前制度體系仍然是“三險一助”,但也不一定急于將各項制度硬性組合,他們目前正在探索城鄉整合之路。在通盤考慮地方經濟發展水平、政府負擔能力、居民承受程度和意愿的基礎上穩步推進制度并軌。

總之,在當前城鄉差距較大的情況下,實行城鄉一體化的醫療保險制度還需要一個過程,各地的運行模式和實施步驟既多樣化又不同步。但根據已經開展醫療保險城鄉統籌地區的實踐經驗看,已經取得了一定的成效,表現在制度的公平性增強,農村居民得到更多實惠;統一經辦管理避免了重復參保和重復補貼現象以及效率提高和成本降低;參保人員流動更加便捷順暢;提升了醫療保險對醫療服務的監管作用;推動衛生事業更加健康發展和新醫改的進程。因此,在新醫改的大政方針引領下,各地需要盡快動員起來,宜早不宜遲,早統籌早受益,力爭在 2020年前后實現統籌城鄉醫療保障制度發展的目標。

四、政策建議：城鄉醫療保障制度統籌發展的對策措施

(一)在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準

醫療保險制度的整合,其中一個重要的目標就是逐漸縮小城鄉居民的醫保待遇,直到實現醫保待遇統一。在少數經濟發達的地區,城鄉居民收入水平較高,地方財政又非常充裕,可以為城鄉居民提供高額的補貼,從而保證城鄉居民享有較高甚至與城鎮職工相同的醫保待遇 (如太倉和東莞)。但在我國的絕大部分地區,城鎮居民與農村居民在收入水平上還存在較大差距,同時地方財力非常有限,短期內無法實現繳費水平與醫保待遇的統一。對此,可以先建立多檔次的籌資機制作為過渡方式,使參保居民繳費標準與待遇享受水平掛鉤,由參保居民根據自己的經濟實力和意愿自由選擇參保檔次。隨著城鄉居民收入水平的提高,再逐步實現職工醫保與城鄉居民醫保繳費水平和待遇水平的對接 (如成都)。

(二)整合經辦資源,構建城鄉居民醫療保險一體化的信息管理系統

對于目前還不具備制度合并的地區,可以嘗試先將居民醫保和新農合的管理業務合二為一并建立統一的信息管理平臺和網絡。盡管由于各地經濟社會發展不平衡導致統籌城鄉醫療保障制度不可能在短期內同步實現,城鄉醫療保障制度的統籌發展將會呈現發達地區先試先行,欠發達地區隨后跟進,不發達地區在穩定現行制度結構的基礎上稍后完成的梯度發展格局,但城鎮居民醫保與新農合在管理經辦上一體化是可以做到的。建議以此為突破口,在制度完全整合之前,至少將管理資源整合,使居民醫保和新農合歸并一個系統管理。

(三)改變部門分割管理,實現行政管理體制的統一化

醫療保障制度的整合與發展,必然要求醫療保險行政管理體制要理順。從現有整合的經驗看,各地都是以管理一體化為突破口。東莞和太倉都是由勞動保障部門負責管理城鄉居民的醫保制度,成都則是單獨組建了醫療保險管理局。無論哪種情況,這些地方的醫保制度和業務均是由單一部門管理。一方面,這樣做有利于醫療保障體系的統籌安排和協調推進;另一方面,減少制度管理及運行成本。據報道,泰州市所轄興化市2006年 11月實行城鎮醫保與新農合管理并軌,利用同一個網絡系統,同一個社區平臺,為參保人員提供快節奏、高效率的優質服務。2007年實現節約管理成本 50多萬元①參見江蘇勞動保障網：http：//www.js.lss.gov.cn/ylsybx/yblt/200804/t20080416_16580.htm。。

(四)建立不同醫保制度之間的轉移接續機制,方便參保人員流動和選擇

隨著社會主義市場經濟的發展,勞動力作為一種生產要素,其自由流動是市場經濟的客觀規律。勞動力自由流動不僅表現為地區間、城鄉間的流動,也表現為行業間、職業間的流動。因此,醫療保障制度整合要滿足參保人員流動的需求,即參保人員在發生跨地區或跨制度轉移后,還能夠與原有的制度銜接,并且及時并入遷入地的制度。這就需要探索不同制度之間的銜接機制,特別是居民醫保與職工醫保如何折算繳費年限和如何補償參保人遷入地的醫保基金等問題。制度轉移還有另一種情況是參保人可以自由選擇制度。以太倉市為例,參保人在達到退休年齡之前,可以在各個醫療保險險種之間自由轉換;參保人在辦理退休手續之時,可以一次性選擇醫療保險險種,實際繳費年限按照一定比例進行折算。在這種彈性機制下,即便是農村居民,只要其繳費能力強,同樣可以選擇參加職工醫療保險。原本是職工醫療保險的參加者,由于職業變動或失業等導致繳費能力降低,則可以選擇參加居民醫療保險。這種轉換機制的建立,體現了對參保人意愿的尊重。在沒有能力實現城鄉居民醫保一體化之前,統籌規劃制度之間的接續辦法是十分必要的,解決兩項醫保制度之間銜接的問題,實現人員身份、居住地點變化時,醫療保險關系可轉換、可接續、可持續。

(五)提高統籌層次,發揮制度效應

城鄉統籌不僅包括制度之間的整合銜接,而且包括統籌層次的提升。城鄉居民醫療保障制度的整合,在統籌層次上的終極目標是實現全國統籌。但這一目標的實現為期尚遠。現階段,既有縣級市統籌,如太倉;也有地級市統籌,如東莞、鎮江、無錫、馬鞍山等;還有副省級市 (省會城市)統籌,如成都以及省級統籌,如天津、重慶。從大數法則來看,統籌層次越高,抗風險能力越強,越能夠在更高層次實現醫保的公平和管理的高效。目前不少地區根據自身發展的需要和居民的需求,探索和實施了各具特點的統籌城鄉醫保制度,并取得了一定的成效。但這還只是階段性的成果,特別是統籌層次比較低的地區,在各地探索城鄉醫保制度統籌路徑的過程中,上級政府要適時總結歸納當地不同地區的經驗和做法,并適當進行推廣。在時機成熟階段,將不同地區的政策和方法進行整合,形成更高統籌區域的統一政策。為了維護制度的穩定性,當前這種多種統籌層次的局面還會持續,但有必要開始探討縣市級統籌如何向地市級統籌發展的路徑和方法,逐步提高統籌層次,完善制度結構。

(六)確定穩定的籌資機制和財政補貼機制

目前城鎮居民醫保和新農合的籌資政策都是參保居民繳納固定金額,城鎮居民各地繳費標準不同,政策規定 2009年農民繳納 20元。而政府對城鄉參保居民的財政補貼也是定額的,2009年中央和地方政府分別為 40元,共計 80元。根據新醫改政策,2010年各級財政對城鎮居民基本醫療保險的補助標準提高到每人每年 120元,并適當提高個人繳費標準。全國新農合籌資水平提高到每人每年 150元,其中,中央財政對中西部地區參合農民按 60元的標準補助,地方財政補助標準相應提高到 60元。農民個人繳費由每人每年 20元增加到 30元。現行的籌資水平盡管是逐年提高的,但籌資機制并不穩定規范,隨意性較強。因此,需要研究如何建立科學合理有效的籌資機制。有學者提出參合農民按照農村居民人均純收入的一定比例繳費,參保居民按照城鎮居民人均可支配收入的一定比例繳費;財政補貼也要根據居民醫療費用開支增長的一定比例確定,是可以考慮、值得論證的提議。需要注意的是,政府增加費用投入需要讓人民獲得更多的利益,而不是只滿足服務提供者的利益。政策決策者必須要找到兩者之間的精細平衡：一方面對衛生服務提供者有足夠的補償,他們中的大部分人為公立醫療機構服務;另一方面要使人人能夠負擔得起衛生保健服務[5]。總之,城鄉醫療保障制度的最終目標都是保障國民獲得基本的衛生保健服務,提高國民健康水平,政府財政補貼必須保障國民均等受益。

[1]鄭功成 .中國社會保障改革與發展戰略——理念、目標與行動方案[M].北京：人民出版社,2008.193.

[2]仇雨臨,翟紹果 .城鄉居民醫療保障體系的二元三維態勢和統籌發展思路[J].河南社會科學,2009,(6)：70-74.

[3]王保真 .關于統籌城鄉醫療保障制度的思考[A].中國社會保障論壇 2008年年會 [C].北京：中國社會保障論壇組委會,2008.

[4]王東進 .必然趨勢與順勢而為——在統籌城鄉醫療保險制度建設經驗交流會上的講話[A].統籌城鄉醫療保險制度建設經驗交流會 [C].天津：中國醫療保險研究會,2010.

[5]Yip W,HsiaoW C.MarketWatch：The Chinese Health System at a Crossroads[J].Health Affairs,2008,(27)：460-468.

(本文責編：辛 城)

Theory,Empirical Study and Recommendations for the Integrated Development of Urban and Rural Health Care

Q IU Yu-lin1,ZHA I Shao-guo2,HAO Jia1
(1.School of Labor and Hum an Resources,Renm in University of China,Beijing100872,China;2.School of PublicM anagem ent,Northwest University,Xi’an710069,China)

Under the background of universal health care,the urban and rural health care systemshave shown the institutional characters of inserting in the dual economic social structures.Basedon the urban and rural residents’behavior choices of economical joint and social capital,the urbanand rural health care systems need to be integrated on fund raising,management,payment,serviceand environment.Based on regression analysis on the survey data of Dongguan,Taicang,Chengdu and Xi’an,it is found that the level of economic development is the i mportant premise torealize the integration of urban and rural health care,and balanced benefitof different groups isthe i mportant guarantee.Therefore,the cores of urban and rural health care integration are thejustice financing and balanced benefit：The direction of the integrating development is to realizethe convergence step-by-step,and achieve the aim of constructing the national health care system.The corresponding policies can be deployed as follows：institutional framework,financingmechanis m,integrating gradation,administrative resources,management system,transferring andcontinuous procedures and so on.

universal health care;urban and rural health care;integration and conjunction

C979

A

1002-9753(2011)04-0075-13

2010-11-15

2011-03-05

國家社會科學基金項目“統籌城鄉基本醫療保障體系研究”(編號：08BJY039)。

仇雨臨 (1960-),女,北京人,中國人民大學勞動人事學院教授,博士生導師,經濟學博士,研究方向：醫療保障。