我國接受更年期綜合征治療女性不足2%
——多數女性對更年期認知嚴重不足

□本刊記者

Alfred O.Mueck（左）在研討會上作報告，阮祥燕（中）為其翻譯

提及更年期，多數成年女性并不陌生，但當談及補充激素治療更年期癥狀時，很多女性，甚至是正值更年期的女性，則表現得茫然，或者會談激素色變。補充雌激素能否改善更年期癥狀？激素治療更年期綜合征是否會誘發各種癌癥？2011年8月26日～29日，在首都醫科大學附屬北京婦產醫院、首都醫科大學婦產醫學系舉辦的第三屆更年期及婦科內分泌相關問題國際研討會上，記者就人們對更年期綜合征的認知、治療更年期綜合征藥物的使用風險等問題，先后采訪了北京婦產醫院內分泌科主任阮祥燕，臺灣花蓮慈濟醫院婦產科醫師、美國密歇根大學婦產科交換學者林錦鴻，德國圖賓根大學婦產科醫院內分泌學和絕經期研究中心主任、德國絕經學會主席Alfred O.Mueck。

部分婦產科醫生對補充雌激素理解有誤

記者在采訪中發現，無論是更年期女性，還是婦產科醫生，均對更年期綜合征的認知不足。阮祥燕告訴記者，我國80%以上的更年期女性會出現更年期綜合征，但選擇接受治療的女性很少。據調查，2002年以前，愿意接受更年期綜合征治療的女性為2.1%。2002年，美國國立衛生研究院啟動的女性健康行動（WHI）研究項目顯示，雌激素替代治療弊大于利，更年期女性長期服用雌激素后，患心血管疾病和乳腺癌等疾病的幾率大大增加。此后，接受更年期綜合征治療的人數驟降至0.9%。近幾年，一些專家和婦產科醫生對WHI發布的報告表示質疑，并提出補充雌激素是治療更年期綜合征的有效方法，接受治療的女性人數才逐漸回升到2%。

林錦鴻談及更年期女性的就診率時表示：“目前，補充雌激素是治療更年期綜合征的主要方式，但并不是每個婦產科醫生都了解的。我從一篇權威機構發布關于婦產科醫生對更年期綜合征了解程度的調查結果得知，高達40%的婦產科醫生對補充雌激素觀念的理解并不正確。目前，我國臺灣只有2%的更年期女性愿意接受治療?！?/p>

當談及德國女性的更年期狀況時，Alfred O.Mueck說：“德國約70%的更年期女性有絕經癥狀。其中，50%的女性更年期癥狀比較嚴重，其主要癥狀表現為潮熱、出汗、失眠等，需要治療。更年期綜合癥的主要治療方法是激素治療，但只有20%的更年期女性接受治療。”

阮祥燕認為，婦科內分泌醫生和更年期專家應給予更年期女性指導和幫助，但很多臨床醫生并做不到這點，部分醫生甚至對更年期的理解還存在很多誤區。一些有更年期綜合征的女性，不知道自身的一些癥狀是由更年期引起的，多次前往不同的科室診治，但效果不明顯。更年期女性首先要正確地認知更年期癥狀，才能接受有效的治療。

輿論放大激素治療風險

關于更年期女性拒絕治療的原因，林錦鴻認為，在臺灣地區，多數的更年期女性深信補充雌激素會大大增加患心血管疾病和乳腺癌疾病的幾率。因此，她們大多不愿意接受治療。他說：“到我門診看病的一些女性有較嚴重的更年期癥狀，只需補充少量的雌激素，即可改善她們的癥狀。但無論我如何勸說，她們都拒絕接受治療。在這種情況下，我不得不放棄激素治療，而采取保守療法。”

一些媒體對激素治療風險的報道，也讓部分更年期女性不愿意補充雌激素。林錦鴻告訴記者：“1995年～2001年，是臺灣女性補充雌激素的黃金時代。那時，WHI還沒有把補充雌激素和乳腺癌聯系在一起，我的門診前是車水馬龍，愿意補充雌激素的更年期女性遠比現在多。更年期綜合征的防治，成了當時公共衛生的重要指標。一些病友團體和基層衛生團隊，通過大規模的活動，積極推廣通過補充雌激素治療更年期綜合征。然而，媒體報道補充雌激素會大大增加患心血管疾病和乳腺癌疾病幾率后，加重了公眾的恐慌心理，愿意補充雌激素的女性大為減少?！?/p>

Alfred O.Mueck表示，德國接受更年期綜合征治療的女性，多數只堅持治療1年左右，無更年期癥狀時即停藥，停藥的主要原因是來自一些不正確的負面信息。但對于更年期癥狀嚴重的女性，即使臨床檢查時沒有風險，也不應該停藥。

激素治療致癌風險較小

阮祥燕表示，目前，補充雌激素的治療基本上是補充天然雌二醇，但無論是外源性雌二醇，還是內源性雌二醇，在體內均可代謝為有基因毒性的代謝物，如醌類、半醌類物質等。這些代謝物可以致DNA損傷，進而致癌。但是，人體內有很多的機制可以修復，如果人體抵抗力較強，且沒有受到不好因素的影響，絕大多數人都能把這些有毒代謝物逆轉為無害的。只有基因發生突變和體質有缺陷的女性，無法逆轉體內有毒性的代謝物，長期發展下去，會有乳腺癌的風險，但幾率很小。

在采訪中，Alfred O.Mueck介紹，激素致癌有兩個主要途徑：一個是增值機制，即人體已存在癌細胞的增值，或由于快速增值、DNA復制階段的錯誤，而導致新的癌細胞產生；另一個是潛在基因毒性雌激素代謝物的產生，它會促使基因突變，進而導致DNA損傷和新的癌細胞產生。然而，高達40%的絕經女性都存在有乳腺癌細胞，一個癌細胞發展為臨床癌，需10年以上時間。在此過程中，雌激素的癌保護機制可以發揮作用，消滅癌細胞。但當使用雌激素補充替代療法（HRT）時，若加入某些可增加癌細胞增值速率的孕激素，就會縮短其發展為臨床癌的時間。在這種情況下，可導致臨床乳腺癌的發生，但其發生風險不到0.1%，致癌的關鍵在于孕激素的成分和種類。雌激素的基因毒性代謝產物——醌類物質的產生，在人體自身的癌保護機制都失敗的情況下，會破壞DNA。隨著DNA的突變，細胞增值將發展為乳腺癌。此外，有子宮的女性單純補充雌激素，會增加子宮內膜癌發生的危險性。雌激素的致癌風險，隨劑量加大和治療持續時間延長而增加，但若加用合適的孕激素，即可避免子宮內膜癌發生的風險。

經皮補充雌激素較受推崇

在采訪中，阮祥燕告訴記者，更年期女性的卵巢功能衰退，會減少體內的雌二醇。國際絕經學會認為，經皮補充雌激素、天然的孕酮是相對比較安全治療更年期綜合征的方案。補充雌激素有口服、經皮、靜脈等方式。目前，市場上口服補充雌激素的藥品較多，其用量相對穩定，較好控制。但經皮補充雌激素是國際上較推崇的方式，越來越受到重視，市場上有經皮貼片、經皮凝膠等產品。經皮補充雌激素避免了肝臟的首過效應，較低的劑量即可達到良好的治療效果。但一些有皮膚病的女性就不適合經皮給藥，醫生可根據病人情況，進行個體化選擇。局部補充雌激素有經陰道的栓劑、乳膏，適用于全身沒有癥狀，只有泌尿道萎縮、陰道萎縮、泌尿系反復感染的絕經女性。在激素應用過程中，絕大部分更年期女性按照推薦的劑量就可以達到治療效果，但有些人很敏感，一點點激素即可緩解癥狀，而有些人加倍劑量還不能緩解癥狀，甚至需要4倍的劑量，才能達到療效。北京麥迪海藥業有限責任公司生產的補充女性雌激素藥品——苯甲酸雌二醇軟膏，即采用經皮給藥。

心理干預對治療更年期綜合征，也有不可忽視的作用。林錦鴻告訴記者，由于治療更年期綜合征的雌激素補充療法，相對于其他的醫療產品，有高度的不確定性，需要給予患者更多資訊。臺灣相關部門通過團體治療的模式，給予患者更多的資訊，從心理上給予更年期女性一定的鼓勵，從而減少其對激素治療的抗拒。

Alfred O.Mueck介紹，國際上目前統一認可的更年期治療方式，是雌激素補充替代療法（HRT），但是關鍵問題在于激素種類的選擇和使用劑量。更年期女性應選擇天然、低劑量的雌激素，天然或接近天然、作用中性、對雌激素沒有拮抗作用及明顯副作用的孕激素。Alfred O.Mueck建議，不是所有人都適合HRT，只有全面檢查后，才可判斷是否適合HRT。對于有禁忌癥的更年期女性，可采用植物藥或其他一些大豆異黃酮類藥物。但其沒有雌激素治療效果好，僅為更年期女性提供一種選擇。此外，中成藥或中藥也是更年期女性的選擇。

我國更年期綜合征診斷水平領先、治療水平稍遜

在談及我國和德國更年期綜合征的治療水平對比情況時，Alfred O.Mueck告訴記者，在世界范圍內，我國醫生診斷更年期綜合征的水平較強，知識也較為豐富。因為中外醫療體制有所不同，我國的醫生多數集中在大醫院，大醫院能為醫生提供較高層次的培訓。而德國等西方國家，醫生多數在外營業，主要是自己開診所，只有10%左右的醫生在大醫院工作。但我國醫生的治療水平稍遜于德國醫生，主要原因在于我國幾乎沒有自主研發治療更年期的藥物，從西方國家進口的品種也不多。

目前，我國市場上只有幾種可選用的激素替代治療藥物，限制了醫生臨床治療時治療方案的選擇，很難做到個體化用藥。但德國有幾十種激素替代治療藥物可供醫生選擇，在治療用藥方案上，德國醫生的選擇較多。