美國社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務帶來的啟示

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北京市有關(guān)部門工作人員參觀美國伊利諾伊州杜培郡公共衛(wèi)生局

社區(qū)衛(wèi)生服務是滿足人民群眾健康需求的重要內(nèi)容。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務體系受到更加廣泛的關(guān)注。為建立適應我國國情的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，吸收借鑒國外現(xiàn)行的衛(wèi)生服務經(jīng)驗也很有必要。美國的醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務模式主要采取由市場承擔基本醫(yī)療服務、政府承擔公共衛(wèi)生服務的方式，值得我們在醫(yī)改中借鑒和參照。

家庭醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療主要力量

美國的社區(qū)醫(yī)療服務以家庭醫(yī)生、醫(yī)院和商業(yè)保險為基礎(chǔ)，以市場調(diào)節(jié)為主，政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療救助與照顧，以彌補醫(yī)療服務市場化造成的社會不公平。家庭醫(yī)生是美國社區(qū)醫(yī)療的主要力量。居民就醫(yī)時，一般先找家庭醫(yī)生，如需專科服務，則由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。每個家庭在醫(yī)療保險公司的建議下，可自由選擇一位他們信任的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生可以是一般開業(yè)醫(yī)生，也可以是有一定專長的醫(yī)生，如內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生或婦產(chǎn)科醫(yī)生。家庭醫(yī)生與病人的關(guān)系完全建立在信任的基礎(chǔ)上，如果醫(yī)生服務態(tài)度欠佳或醫(yī)療技術(shù)不能讓病人滿意，他就可能失去病人，其醫(yī)療收入就會受到影響。

醫(yī)院有不同規(guī)模的門診或急診部，患者不需預約即可隨時就診。也有醫(yī)院開設單獨的門診部，除面向社區(qū)患者提供醫(yī)療服務外，還向家庭醫(yī)生出租診室用以接診患者。美國的醫(yī)院分為公立和私立醫(yī)院。公立醫(yī)院包括各級政府和公立大學辦的醫(yī)院,由政府撥款,約占美國醫(yī)院總數(shù)的30%；私立醫(yī)院有非營利性和營利之分,分別約占醫(yī)院總數(shù)的55%和15%。非營利性醫(yī)院一般由私立大學、宗教團體及其他非營利性組織經(jīng)營。舊金山市東華醫(yī)院就是一所由華人社團、個人出資興建的非營利性社區(qū)醫(yī)院，服務對象主要是華裔居民，尤其是沒有醫(yī)療保險的低收入人群，著名影星李小龍就出生在這個醫(yī)院。而奧克蘭兒童醫(yī)院則是營利性的私立醫(yī)院，也是加州北部最大的兒童醫(yī)院。

美國的醫(yī)院以私立醫(yī)院為主，但不能忽視公立醫(yī)院的作用。美國公立醫(yī)院主要位于私立醫(yī)院服務不能到達的地區(qū)，承擔私立醫(yī)院一般不愿意承擔的醫(yī)療服務。比如庫克郡公立醫(yī)院，年收治病人100多萬人（次），其中大部分都是那些沒有醫(yī)療保險的低收入人群。

對于某些出院后仍需繼續(xù)治療的患者，可以進入社區(qū)的護理院。護理院有公立，也有私立，以私立為主。護理院中患者的治療方案主要由患者的家庭醫(yī)生負責，日常醫(yī)療工作主要由護士承擔，各級護士在護理院中承擔著重要角色。芝加哥圣康寧療養(yǎng)院及康復中心就是一個由華人舉辦，面向老年人，尤其是癡呆癥患者的私立醫(yī)院，醫(yī)院有注冊護士提供護理服務，營養(yǎng)師指導膳食，社工提供心理輔導。

社區(qū)中護士比醫(yī)生地位更重要

美國的醫(yī)學生需經(jīng)過4年綜合院校本科和4年醫(yī)學院校研究生教育。畢業(yè)后要參加美國醫(yī)生執(zhí)照考試(united medicallicensing examination，USMLE)后，才能進入3～8年的住院醫(yī)師培訓體系。全科醫(yī)師培養(yǎng)是在高等醫(yī)學院校中開設全科醫(yī)學課程，選擇全科醫(yī)學專業(yè)方向的畢業(yè)生，畢業(yè)后向舉辦全科醫(yī)師培訓項目的醫(yī)院提出申請，進入聯(lián)邦和州政府“Medicare計劃”（醫(yī)療保健制度）支持的450個全科醫(yī)師培訓項目。全科醫(yī)師培訓時間為3年。經(jīng)過培訓的住院醫(yī)師，必須參加全美家庭醫(yī)學委員會（ABFP）資格考試，才可獲得美國全科醫(yī)師資格證書。取得全科醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)注冊的全科醫(yī)師，每6年必須經(jīng)ABFP全科醫(yī)師資格再認證考試，合格者才能注冊執(zhí)業(yè)。

美國護士分為3個等級，自上而下分別：是注冊護士、職業(yè)操作護士和護士助理。注冊護士需經(jīng)過2年的護理學院或4年的大學本科教育(獲得學士學位)，并通過考試獲得注冊護士執(zhí)照。注冊護士的主要工作是護理評估、護理分析，并提出正確的護理診斷和適當?shù)淖o理計劃。職業(yè)操作護士，要求高中畢業(yè)后在職業(yè)技術(shù)學校接受1年～1.5年護理教育和臨床培訓，并通過護士局職業(yè)操作護士執(zhí)照考試，才可獲得職業(yè)操作護士資格，其主要工作在社區(qū)，與醫(yī)生一起為社區(qū)的患者和家庭提供預防和醫(yī)療保健服務，享有一定的處方權(quán)。

美國的患者大都是由在外開診的家庭醫(yī)師帶入醫(yī)院的，患者入院后，醫(yī)生大部分時間都不在醫(yī)院里，所有患者的問題必須先由注冊護士判斷，并隨即聯(lián)系患者的家庭醫(yī)師討論后解決。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，護士更是承擔著主要的角色，護士在醫(yī)生的指導下，承擔著從治療計劃的實施到患者的護理及管理等主要日常工作。與此同時，護士也是公共衛(wèi)生和健康宣教工作的主要參與者。專業(yè)的技術(shù)和良好的溝通能力，使護士在社區(qū)醫(yī)療中占有重要地位，也得到了大多數(shù)社區(qū)患者的認可。不少人甚至認為在社區(qū)醫(yī)療中，護士的工作甚至比醫(yī)生更重要。同時，使用醫(yī)生的高成本也是護士在社區(qū)醫(yī)療中大受歡迎的一個重要因素。

醫(yī)療保險調(diào)節(jié)醫(yī)院收費標準

美國的衛(wèi)生總費用是世界上最昂貴的，2009年達到2.5萬億美元，占到美國GDP的17.6%。在美國醫(yī)療費用來源渠道中，商業(yè)保險占35%，聯(lián)邦政府和地方政府占33%，社會福利基金占13%，自費19%。

美國法律規(guī)定，凡7人以上公司的雇主必須為雇員(甚至包括家屬)購買醫(yī)療保險。美國65%的總?cè)丝谕ㄟ^雇主購買了醫(yī)療保險；對于低收入人群、老人和兒童等難以購買商業(yè)保險的弱勢群體，聯(lián)邦政府和州政府設立健康保險專項基金。其中，醫(yī)療救助制度（medicaid）是政府對低收入家庭和有需要的人士，如傷殘者提供的醫(yī)療福利；醫(yī)療保健制度是政府對65歲老人提供的醫(yī)療保險計劃；兒童醫(yī)療補助（kidcare）是政府對符合資格的學齡兒童，在看病及配藥時給予補助。即使如此，美國至今仍有17%的人口，約5000萬人沒有保險，這也是奧巴馬極力推動醫(yī)改法案的重要原因。

毫不夸張地說，醫(yī)療保險公司在醫(yī)療服務系統(tǒng)中的地位舉足輕重。保險組織像一只無形的巨手，利用市場原理調(diào)節(jié)醫(yī)院的收費標準和醫(yī)療資源的使用模式。醫(yī)療保險組織對醫(yī)院的制約度很大，它嚴格規(guī)定了醫(yī)療費用償付標準，建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合理使用的評價標準。通過法律強制性設立了獨立于保險組織和醫(yī)院之外的醫(yī)生同行評議組織，要求醫(yī)院設立使用監(jiān)控部門。這些機構(gòu)和部門使用統(tǒng)一標準評價病人入院和住院的合理性，如發(fā)現(xiàn)不合理的情況，保險公司有權(quán)減付或拒付病人的醫(yī)療費用。由于住院費用昂貴，保險公司為控制醫(yī)療費用，致力于降低病人住院天數(shù)，要求病人在急性病醫(yī)院經(jīng)過治療(平均住院5～7天)進入恢復期后，即轉(zhuǎn)到費用相對低廉的護理院或家庭護理中心,或直接在醫(yī)生診所隨診。

公共衛(wèi)生服務內(nèi)容廣泛

從總體上講,政府所屬的公共衛(wèi)生機構(gòu)提供了范圍廣泛的衛(wèi)生服務。幾乎所有的州衛(wèi)生機構(gòu)提供以下服務:婦女和兒童衛(wèi)生,傳染病控制,慢性病、口腔疾病防治,衛(wèi)生護理,營養(yǎng)衛(wèi)生,健康教育,患者權(quán)利保護,水質(zhì)測量,衛(wèi)生統(tǒng)計,實驗室診斷等。一些衛(wèi)生機構(gòu)還提供醫(yī)療服務、精神衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生等服務。有80%的地方衛(wèi)生部門提供傳染病控制項目(包括免疫接種、結(jié)核病控制、HIV/AIDS及性病控制),環(huán)境監(jiān)測,婦女兒童衛(wèi)生服務,學校衛(wèi)生項目和慢性病控制項目。如杜培郡公共衛(wèi)生局除為當?shù)鼐用裉峁┉h(huán)境衛(wèi)生、精神衛(wèi)生和婦女兒童衛(wèi)生服務外，還針對3～19歲的低收入家庭的學生提供口腔保健服務，并設立了流動牙醫(yī)站。

即使在高度市場化的美國，由于公共衛(wèi)生服務的特殊性質(zhì)和內(nèi)在規(guī)律，政府對公共衛(wèi)生服務的參與范圍也在日益擴大，主導作用日益增強，主要體現(xiàn)在美國政府預算在疾病預防控制及食品藥品管理的衛(wèi)生投入、服務組織和服務監(jiān)管等方面發(fā)揮著重要的作用。以傳染病防控為主的公共衛(wèi)生服務由各級政府的衛(wèi)生行政部門直接承擔，相關(guān)資金也全部來自政府財政預算。如華盛頓市公共衛(wèi)生局有750多人，服務人口為100萬左右,經(jīng)費2.4億美元。其中，60%來自聯(lián)邦政府，35%來自市政府，5%來自捐贈。

美國以市場化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務體系，通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足了人們的不同消費需求，醫(yī)療質(zhì)量安全方面也有較好的保證。這些都是在強有力的管制條件下進行的。同時，雖然美國在醫(yī)療服務上高度市場化，但在公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的各個環(huán)節(jié)，美國政府卻起著非常突出的主導作用。

美國伊利諾伊州杜培郡公共衛(wèi)生局的流動牙科車

當然，美國也有很多不盡如人意的地方，如龐大的醫(yī)療支出和紛繁復雜的醫(yī)療保險體系所帶來的浪費與低效率，也是民眾及醫(yī)院抱怨、政府頭痛的問題。我們應從中吸取經(jīng)驗和教訓，為我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展提供借鑒。

加快社區(qū)衛(wèi)生立法

美國聯(lián)邦政府與衛(wèi)生保健相關(guān)的法律有幾十部,涵蓋內(nèi)容較廣；HHS又有較多的行政規(guī)章,各州又有相應的衛(wèi)生法律，這些均為衛(wèi)生工作提供了強有力的法律支撐。反觀近年來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務雖然得到了較快的發(fā)展，但由于缺乏法律規(guī)范和保障，出現(xiàn)了政府職責不清晰、社區(qū)衛(wèi)生服務機制不完善、資金投入不足、社區(qū)衛(wèi)生服務人員短缺、人事管理與收入分配政策不完善、信息化建設滯后、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)定位不準確等問題，未能發(fā)揮應有的醫(yī)療服務網(wǎng)絡“網(wǎng)底”和市民健康“守門人”的作用。我們應當大力加強社區(qū)衛(wèi)生立法，為社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展提供法律保障。

加大人才培養(yǎng)和政策傾斜力度

美國家庭醫(yī)生的學歷教育和基礎(chǔ)培訓起點高，而且在服務實施方式上與醫(yī)院形成實質(zhì)性的聯(lián)系。醫(yī)師嚴格按照“疾病診療規(guī)范”行醫(yī)，醫(yī)患之間的互信程度非常高。

而我國對社區(qū)醫(yī)療的普遍印象是醫(yī)療設備簡單或陳舊，醫(yī)生水平不高，對社區(qū)醫(yī)療的信任程度亟待提高。本來可以在社區(qū)就診的患者流向大中型綜合和專科醫(yī)院。據(jù)有關(guān)資料顯示，只有5%左右的患者需要專科醫(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓練有素的全科醫(yī)生來解決。

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”的功能定位方向明確。但是內(nèi)涵質(zhì)量有待提高，全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師緊缺是一個不爭的事實。我國的全科醫(yī)學教育比美國起步晚，社區(qū)專業(yè)人才普遍年齡老化，目前的全科醫(yī)學教育培訓機制尚不能滿足社區(qū)醫(yī)療市場的需求。我國應該擴大醫(yī)學院校全科醫(yī)學專業(yè)教育，加大醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師培訓力度與繼續(xù)教育力度，建立社區(qū)全科醫(yī)師定期培訓考核機制，提升社區(qū)醫(yī)療服務的內(nèi)涵質(zhì)量。此外，在美國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，護士也承擔著主要的角色，護士在醫(yī)生的指導下，承擔了從治療計劃的實施到患者的護理及管理等主要日常工作。同時，他們也是公共衛(wèi)生和健康宣教工作的主要參與者。我們可以嘗試拓展社區(qū)護士的工作范圍以彌補社區(qū)衛(wèi)生人才的緊缺。

積極推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)

美國社區(qū)醫(yī)師可以租用醫(yī)院的診療設備為病人服務，有效彌補了社區(qū)醫(yī)療資源的不足。我國有些社區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)設施簡單或陳舊，有些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)又因區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源過于集中，造成部分醫(yī)療設施使用率不高，導致醫(yī)療資源的浪費。我們可以在醫(yī)療資源集中的地方建立合作機制，讓社區(qū)醫(yī)生也能合理使用上級醫(yī)療機構(gòu)的設施設備，通過信息化建設及時共享檢查結(jié)果，有效緩解社區(qū)醫(yī)療設施簡單或陳舊、使用率不高的困境，節(jié)約人力資源成本，加強社區(qū)醫(yī)療與上級醫(yī)療機構(gòu)的溝通合作。

此外，美國絕大多數(shù)的醫(yī)生為獨立執(zhí)業(yè)者，不屬于任何醫(yī)院，但可以同時在多家醫(yī)院申請執(zhí)業(yè)。在這種情況下，醫(yī)生作為一種全社會的醫(yī)療資源流動，也帶動著患者在醫(yī)院之間的流動。因此，促動了醫(yī)院之間、醫(yī)生之間在服務基礎(chǔ)上的競爭，也為最大限度地利用醫(yī)生資源，提供一種有效的機制。

而我國大部分優(yōu)秀醫(yī)生集中在城市大型醫(yī)院，醫(yī)生屬于醫(yī)院的資產(chǎn)，缺乏有效的流動機制，這在相當程度上也是對醫(yī)生資源的浪費，不利于社區(qū)，特別是邊遠地區(qū)醫(yī)療水平的提高。同時，醫(yī)療資源的不平等配置助長了患者的無序流動，這也是造成醫(yī)療費用上漲、醫(yī)生“走穴”等現(xiàn)象的原因。目前，我國已經(jīng)開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作，應當認真落實，運用適當?shù)恼邫C制吸引醫(yī)生參與到社區(qū)醫(yī)療中，為更廣大的患者服務。

此外，在某種程度上，醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)生是相互依賴的關(guān)系。相比而言，北京市社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診表現(xiàn)為形式大于實質(zhì)，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準、制度和監(jiān)督機制，轉(zhuǎn)診受到局限。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人數(shù)明顯多于上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的病人數(shù)，負責轉(zhuǎn)診與接診病人的醫(yī)生之間也沒有直接的溝通，很多病人轉(zhuǎn)診后就失去了聯(lián)系，也說明病人在社區(qū)就診缺少連續(xù)性的醫(yī)療服務。因此，應該建立轉(zhuǎn)診病人的連續(xù)服務機制，建立轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)生之間的溝通機制，共同制定轉(zhuǎn)診病人的診療方案。這樣既有利于保證病人連續(xù)性醫(yī)療服務，也有助于提高社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療服務水平。

應鼓勵社會資本辦醫(yī)

與其高度市場化的經(jīng)濟體制相適應，美國的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務高度商品化,私人機構(gòu)及個體在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給中承擔著主要的責任,政府只輔以對特殊群體的社會醫(yī)療保險與補助。這種市場主導的模式，在一定程度上有利于提高醫(yī)療資源配置的效率,也讓居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康保險上有更多的自由和選擇權(quán)。

當前，我國政府尚不具備足夠財力為全體居民提供基本免費的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務,政府應鼓勵多元主體參與醫(yī)療衛(wèi)生服務的積極性,為多元主體提供公平的競爭環(huán)境。這樣有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴大服務供給，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務需求；有利于建立競爭機制，提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，完善醫(yī)療服務體系。2010年，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，這是一個很好的開端，應該盡快出臺相關(guān)具體措施，將其落在實處。