新鄉(xiāng)醫(yī)?！肮苻k分離”

□ 本刊記者 史波濤

新鄉(xiāng)醫(yī)保“管辦分離”

□ 本刊記者 史波濤

新鄉(xiāng)醫(yī)保創(chuàng)新之處在于引進第三方的“管辦分離”新模式。

家住河南新鄉(xiāng)鳳泉區(qū)的老王手拿票據(jù)正在新農(nóng)合服務(wù)大廳排隊準備報銷。今年3月，因為老伴心臟病到鄭州住院治療，花了將近六萬元。好在老王加入了“新農(nóng)合”，可以按照相應(yīng)的比例報銷一部分，這大大緩解了他的壓力。

2011年7月，新鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）信息網(wǎng)絡(luò)平臺開始運行，標志著新鄉(xiāng)市新農(nóng)合信息化建設(shè)第一階段工作完成，新鄉(xiāng)市“參合”農(nóng)民在市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療將實現(xiàn)“即時結(jié)報”。

引入“第三方管理”

2003年，隨著新農(nóng)合試點的開展，因新設(shè)管理經(jīng)辦機構(gòu)面臨較大增人增支壓力，河南省新鄉(xiāng)市開始探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)中最專業(yè)、人力投入最大的費用審核報銷業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險公司——中國人壽。商業(yè)保險公司不承擔基金收支風(fēng)險，政府按保費一定比例另外核撥管理經(jīng)費。與此同時，保險公司還利用自身優(yōu)勢，附帶開展了參保群眾健康管理、基金運行預(yù)警分析、制度完善政策建議等工作。這一模式后來被稱為新農(nóng)合委托經(jīng)辦的“新鄉(xiāng)模式”。目前，各地商業(yè)保險參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理主要采取這一模式。

從新鄉(xiāng)地區(qū)的情況看，初步形成了“管辦分開”的運行機制，提高了政府效能，跳出了過去政府辦事增人、增編的怪圈，有效利用了商業(yè)保險公司專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)優(yōu)勢，改善和提升了醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，取得了積極的成效。

委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保障，直接利用保險公司的服務(wù)網(wǎng)點和管理平臺，減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)、增加人員編制的壓力，降低了經(jīng)辦管理成本，減輕了財政增支壓力。商業(yè)保險公司充分發(fā)揮專業(yè)化、信息化的優(yōu)勢，改善結(jié)算報銷工作流程，縮短了報銷時間，并推動實現(xiàn)當場結(jié)報，減輕群眾負擔。中國人壽新鄉(xiāng)分公司從2003年經(jīng)辦新農(nóng)合至今，費用報銷時間從過去的7-10天縮短為現(xiàn)在的30分鐘。中國人壽洛陽分公司目前經(jīng)辦洛陽12個縣（區(qū)）的新農(nóng)合和全部16個縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已實現(xiàn)在市級醫(yī)院出院即時結(jié)報醫(yī)藥費用。其開發(fā)的費用審核結(jié)算報銷流程被廣泛應(yīng)用。

商業(yè)保險公司積極探索改進管理方式，探索對不當醫(yī)療行為的管控，減少不合理醫(yī)藥費開支。中國人壽洛陽分公司開發(fā)了鏈接全市171家定點醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)院診治行為的實施監(jiān)控，派出駐院代表對醫(yī)院診治行為實行實時監(jiān)控。自2006年9月經(jīng)辦新農(nóng)合以來，該公司介入檢查診療1.39萬人次，查處重大違規(guī)事件74起。

充分利用在風(fēng)險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢，商業(yè)保險公司根據(jù)基金運行過程中反映的問題，協(xié)助政府改進基本醫(yī)療保障方案設(shè)計，推動制度安全、高效、平穩(wěn)、可持續(xù)運行。

事實證明，引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理服務(wù)得到了當?shù)卣腿罕姷恼J可。截至2008年，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參合率達到99.07%，反映了農(nóng)民對保險公司經(jīng)辦模式的認可。洛陽市將新增新農(nóng)合縣（區(qū)）和全市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助全部委托中國人壽洛陽分公司經(jīng)辦；新鄉(xiāng)等地的委托業(yè)務(wù)也從新農(nóng)合經(jīng)辦擴展到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦。

吸引外資助力

經(jīng)過10余年的努力，我國已初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度體系，基金規(guī)模不斷擴大。在此背景下，如何切實加強醫(yī)療保險基金管理，最大限度地發(fā)揮基金效益，成為醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要議題。

走進位于新鄉(xiāng)市新鄉(xiāng)銀行大樓的北樓，能感受到不同的文化氛圍。這里就是美國公共健康管理聯(lián)合會（在中國注冊商號“美康惠”）在新鄉(xiāng)投資設(shè)立公司的所在地。專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦管理流程設(shè)計、先進的醫(yī)保信息技術(shù)、專注醫(yī)療健康平臺搭建的技術(shù)人員、近億元的硬件設(shè)備，這樣的公司在這個中原地級城市顯得很出眾。

據(jù)了解，通過引進國際先進的醫(yī)保信息技術(shù)與醫(yī)保管理經(jīng)驗，美康惠旨在為當?shù)卣纳鐣t(yī)療保險管理提供綜合管理服務(wù)，提升醫(yī)保經(jīng)辦效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與公民健康水平，促進“醫(yī)、患、?！备鞣胶椭C共贏；并以健康產(chǎn)業(yè)、信息產(chǎn)業(yè)為龍頭拉動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級與高端人才就業(yè)，為當?shù)卣拿裆こ虒崿F(xiàn)機制體制創(chuàng)新。

2007年，美國公共健康管理聯(lián)合會與中國國務(wù)院參事室、中共中央黨校合作開展“中國醫(yī)療保障運行機制研究”項目，力求通過引進美國獨特的信息技術(shù)和管理模式，提供我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的解決方案，緩解群眾“看病難，看病貴”的問題。

中央黨校經(jīng)濟部主任趙振華介紹，醫(yī)療保險管理制度的改革，應(yīng)當以政府為主體，承擔主導(dǎo)責(zé)任，可以交給市場運作的就應(yīng)當交給市場，但是市場化管理并不一定市場化看病。引入先進的管理經(jīng)驗，接納外資參與醫(yī)療保險改革，惠及中國老百姓。

作為先期項目試點，美康惠于2009年4月與新鄉(xiāng)市政府合作開展了國內(nèi)首個醫(yī)保創(chuàng)新示范性項目。目前美康惠在新鄉(xiāng)建成了總投資1億人民幣的現(xiàn)代服務(wù)中心，目前已進入調(diào)試階段。

推行健康管理

記者實地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少農(nóng)民由于文化水平的限制，醫(yī)療意識很淡薄，從而導(dǎo)致小病轉(zhuǎn)大病，大病在初級階段得不到應(yīng)有的治療?！靶罗r(nóng)合”也沒有從本質(zhì)上改變這一狀況。

由于很多村民的衛(wèi)生習(xí)慣不好。比如不注意人畜之間飲食分開，各類剩飯剩菜放在室外，晚上接著吃，在炎熱的天氣里，飯菜很容易變質(zhì)。這加大了腸胃道疾病發(fā)生的概率。其他方面的衛(wèi)生狀況也存在很大漏洞，比如廁所環(huán)境極差，農(nóng)村存在大量煙民等等。

當前國家建立的醫(yī)療保障體制，就是為了保證大家有病都去醫(yī)院看，看得起，不會發(fā)生因病返貧、因病致貧的事件。在這方面無論是中央還是地方都投入了大量資金，也收到了不小成效。

但仍然有需要改進的地方。在和美國公共健康管理聯(lián)合會執(zhí)行主席李子臣的交流中，不止一次聽他說，醫(yī)學(xué)中講究預(yù)防第一，醫(yī)療保險也應(yīng)當把預(yù)防生病放在首位，樹立一個健康管理的理念。

李子臣坦言，下一步工作重點就是將現(xiàn)代醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)引入國內(nèi)，將參保人體檢、病例、醫(yī)保等信息集合在一個平臺上，建立參保人健康檔案。扭轉(zhuǎn)過去人們參加醫(yī)療保險是為了看病可以報銷的觀念，讓他們逐步認識到這更是為了預(yù)防疾病。

做好預(yù)防保健工作，加強基層衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，建設(shè)醫(yī)療保障制度是政府所承擔的社會福利責(zé)任。新鄉(xiāng)市政府引進先進的管理模式——引入第三方，“管辦分離”，建設(shè)現(xiàn)代健康服務(wù)業(yè)，是政府觀念的改變，從用計劃經(jīng)濟思維思考醫(yī)療保險管理改革轉(zhuǎn)向應(yīng)用市場經(jīng)濟手段建立醫(yī)保管理的新模式。

□ 編輯 汪文娟 □ 美編 王 迪