以商業健康保險完善基本醫療保障體系
——訪全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生

文圖/《中國當代醫藥》記者 郭靜娟

以商業健康保險完善基本醫療保障體系
——訪全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生

文圖/《中國當代醫藥》記者 郭靜娟

溫家寶總理在今年的 《政府工作報告》中涉及“加強社會建設和保障改善民生”這一問題時指出，“經濟越發展，越要重視加強社會建設和保障改善民生。”同時他還著重強調，要“發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用。”而醫療保障體系包括基本醫療保障、商業健康保險和醫療社會救助三個層次，基本醫療保障是主體，商業健康保險和醫療社會救助是兩翼。其中，商業健康保險是我國醫療保障體系不可或缺的重要組成部分。現階段，積極發揮商業健康保險作用，對完善我國醫療保障體系、提高民眾健康保障水平，具有十分重要的意義。

2011年全國“兩會”期間，全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生就落實溫家寶總理 “發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務等問題，接受了記者的采訪。

我國醫療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說，我國醫療保障體系尚在建設和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發展不平衡、公平性體現不夠充分，基本醫療保險保障水平總體不高，基本醫療保險、商業健康保險和醫療社會救助三個層次保障制度發展不平衡，醫療保障制度的社會公平性體現不夠充分等。另外，醫療保障制度行政管理分散，經辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫療保障制度形態多樣，在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，有關政府部門各自為政，比如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理,另外還有公費醫療等，這種做法造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。還有不少地區基本醫療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現象，無法適應城鄉一體化建設、人口流動性增強和建設全國通行的醫保制度的發展趨勢。

再者，目前我國醫療成本控制機制尚不健全，基本醫療保障經辦管理部門缺乏控制不合理醫療費用的動力，過度醫療、過度耗材等醫療資源浪費現象比較嚴重。據楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據估算，我國醫療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養醫以及舉證倒置、過度醫療等原因導致的不合理支出。這既加重了政府和老百姓的經濟負擔，又降低了醫療服務的公平性和效率性。

發展商業健康保險，完善醫療保障體系建設

楊金生委員認為，商業健康保險除具有經濟補償和資金融通功能外，更能體現保險業進行社會風險管理、服務經濟社會發展的重要功能，能夠在推進醫療保障體系建設中發揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發揮專業優勢，提高醫療保障體系的管理效率和服務質量；三是可以強化對醫療服務行為的監督約束，控制不合理醫療費用支出。

因此，楊金生委員針對發展商業健康保險，完善我國醫療保障體系建設提出了自己的幾個觀點——

首先，要想完善由三大層次保障制度構成的醫療保障體系，就要從制度和機制上進一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業健康保險機構和其他社會力量的地位與職責，按照新醫改“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，充分發揮商業健康保險等市場機制作用，體現中央要求的“四個分開”，實現各醫療保障制度的協調發展。特別要在基本醫療保障領域大力引入商業健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業健康保險參與基本醫療保障管理的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務水平。

其次是要積極發展各類補充醫療保險，支持商業健康保險機構提供基本醫療保障與補充醫療保險的一體化管理服務。楊金生委員認為，目前與基本醫療保障配套的補充醫療保險制度尚不健全，只有部分地區的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫療保險制度，豐富醫療保障體系，提高醫保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，將補充醫療保險交由商業健康保險公司承辦，實現基本醫療保險與補充醫療保險管理服務上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務水平。

三是要盡快建立數據信息共享機制，充分發揮基礎數據在設計保險產品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業健康保險，尤其是補充醫療保險是與基本醫療保險緊密銜接的，實現診療信息、基本醫療保障數據的共享，有利于商業健康保險機構更好地發揮精算技術、風險管控、理賠服務等方面的優勢，協助政府完善基本醫療保障方案設計，提高風險控制和服務管理的針對性；同時，有助于商業健康保險機構積累基礎數據，夯實精算基礎，提高產品服務定價的科學性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫療機構和保險公司之間的數據共享機制，為進一步發展完善的醫療保障體現提供基礎保證。

最后，政府還要大力支持商業健康保險機構參與醫療服務監督，提高醫療資源利用效率。新醫改提出“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業健康保險積極地與社保機構和醫療機構合作，在強化醫療行為監督，實現參保群眾合理治療、合理付費等方面已經起到了積極的作用。因此，我們應鼓勵商業健康保險機構參與醫療服務監督，發揮商業健康保險機制對醫療服務的制約作用，提高醫療資源利用效率。

推進商業健康保險，實行第三方管理服務

楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫改方案，加快推進社會醫療保障體系建設方面，逐步引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，形成了一些具有推廣價值的典型經驗。但是，在新醫改實施過程中，也有一些部門認為基本醫療保障體系建設應完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫改方案精神，加快推進基本醫療保障體系的建設進程，楊金生委員提出了自己的幾點建議——

第一、按照溫總理 《政府工作報告》中關于發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫改方案精神，遵循 “堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，從政策層面進一步清晰界定政府醫保部門和商業健康保險機構在經辦社會醫療保險方面的不同職責范圍，加快推進政事分開，明確政府職責，積極鼓勵和大力引進商業健康保險機構通過多種形式從事基本醫療保障的經辦和管理服務，不斷提高參與的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高服務水平，增進社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫療保險交由商業健康保險機構承辦，支持基本醫療保險與補充醫療保險一體化管理等創新實踐。

第二、盡快制定《商業健康保險經辦醫療保障管理服務辦法》，明確界定商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務的專業資質、準入條件、操作規范和監督辦法等，如對商業健康保險機構經辦基本醫療保障服務業務，制定不同于一般人身保險業務的償付能力要求，以及免交保險監管費和保險保障基金等。同時，優先鼓勵實力強、服務優、成本低、效率高的專業健康保險公司從事基本醫療保障的經辦和管理服務。

第三、完善現行醫保基金管理政策，明確允許可以從醫保基金中提取一定比例為參保人員投保補充醫療保險或向商業健康保險機構支付委托管理服務費。同時，調整相關財政稅費政策，對商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務給予免稅的優惠政策或給予一定的財政補貼。

最后，楊金生委員表示，發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進政府職能的轉變。通過引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關政府部門從大量的具體經辦事務中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監管指導工作，強化政府在制度、規劃、籌資、監管等方面的職責，加快推進醫療保障制度建設。這既是加快推進政事分開、加強行政部門建設，促進政府職能轉變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關于加快行政管理體制改革，建設服務型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫療保障體系建設方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務的方式，將基本醫療保障交由商業健康保險機構經辦管理，能夠直接利用商業健康保險機構的管理平臺、服務網點、服務隊伍、運行機制和專業技術，為參保群眾提供醫療風險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務，大大減輕政府在設置經辦機構、搭建管理平臺等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫療保障管理服務水平。通過積極引入商業健康保險，充分發揮其在產品精算、醫療風險管控、理賠服務等方面的專業優勢，既可以加大對醫療機構的監督，降低不合理醫療行為的發生，減輕參保群眾的醫療費用負擔，緩解醫療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫療機構和醫保中心三者之間統一的支付平臺和直接結算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續，大幅提高基本醫療保障制度運行效率和服務水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現人力資源和社會保障部制定醫保制度，衛生部所屬醫療機構進行健康服務，保險機構的健康管理平臺實現資金托管的制約監督體系。

四是有利于加快實現基本醫療保障體系框架統一的進程。積極引入商業健康保險，統一經辦基本醫療保障管理服務，可以有效整合基本醫療保障服務資源、提高資源使用效率；打破制度分割、促進基本醫療保障公共服務均等化和社會公平正義，為加快推進基本醫療保障體系統一框架建設奠定較好的基礎。

五是有利于醫學科學的發展和滿足不同人群的醫療保障需要。基本醫療本應該是中央統籌，全民統一，保障基本，基層承擔的社會保障。但目前一味單兵推進基本醫療保障，擴大服務范圍，提高報銷比例，會使我國的基本醫療不可能持續發展，遇到和美國同樣的沉重負擔。如果過度強調基本醫療的基本屬性，在藥物選擇、病種范圍、保障能力等方面上限制，這就不利于新藥研發、新技術引進推廣，不僅阻礙醫學科學的發展，還會影響不同人群的醫療保障多樣性的需要。