對北京市醫保服務協議詞頻分析的思考

胡 牧 杜圣普

（北京大學第三醫院 北京 100191）

對北京市醫保服務協議詞頻分析的思考

胡 牧 杜圣普

（北京大學第三醫院 北京 100191）

本文采用詞頻分析方法對《北京市醫療保險非營利性醫院服務協議書》、《北京市醫療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫療機構服務協議書》兩個協議進行比較研究，發現名詞描述與不同支付制度的主要含義一致，動詞描述與執行強度有關，并由此認為：醫療保險機構與醫療機構之間此前過多因某個服務項目或藥品使用不當的爭吵將轉移到市場份額和預算高低的角力，兩者之間的緊張關系將趨于緩和，但醫療機構之間的競爭將會加劇。

服務協議；付費制度；詞頻分析

2011年8月，北京市在部分定點醫療機構開展按病種分組定額付費試點工作，其與按服務項目付費有著明顯的差異。因此，試點醫療機構有必要對新推出的《北京市醫療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫療機構服務協議書》（以下簡稱《2011年服務協議》）和已有的《北京市醫療保險非營利性醫院服務協議書》（以下簡稱《DRGs協議》）進行比較，挖掘其中存在的系統風險，以便試點醫療機構工作的正常開展。

一、對醫保服務協議詞頻分析中基本概念的厘定

（一）醫療服務產出分類

醫療服務產出分類有項目、病例組合和按人群分類管理三類。

1.項目是醫療服務中的最小管理單位，通常以成本核算為中心。其分為診療、手術、護理、治療、檢查、檢驗、診療環境、設備、藥品及耗材等類別，可以具體到每一個獨立的操作或藥物。從醫療服務的計劃、預算、流程、激勵、評估等核心管理環節來看，以項目為單位有利于簡化操作、規范流程，也有利于醫務人員或科室的成本管理，可以有效實施激勵醫務人員在操作環節上的創新等政策，方便每一項操作的績效評估。其最大的缺點則是在地區級或大型醫療機構不易將項目與戰略目標相結合對醫療服務進行評價和管理。

2.病例組合是某類疾病及其完整治療過程的組合。病例組合的診斷、流程和資源消耗近似，具有同質性。其易于讓醫務人員與患者和醫療保險機構對醫療服務的產出形成共識；方便醫療機構和臨床科室制定醫療計劃，也可以有效實施激勵醫務人員在操作環節上的創新等政策，適合進行醫療機構產出的績效評價。不過，由于病例組合對分組技術要求較高，其不適應于醫技科室的日常考核。

3.按人群分類是在一定區域內按人口年齡和性別結構進行分類的一種方法。其適用于社區衛生服務中心和醫療保險機構的管理，也適合制定人群健康管理計劃。由于其預算分配比較簡單，可以有效實施激勵醫務人員在人群健康預防治療體系上的創新等政策，尤其適合醫療服務的長期績效評價。不過，由于其對管理人員的水平要求較高，其不適用于日常考核。

（二）支付制度

醫療保險費用支付制度是一個復雜的系統。支付制度形成的影響因素包括醫療服務產品的定義、價格形成機制、支付時間及與預算的關系等。支付制度按產出分類可以分為按服務項目付費、按病例組合付費和按人群付費；按價格形成的機制可以分為預定額、市場價格、招標采購價格和談判價格付費；按支付的時間則分為預付和后付；與預算組合起來又分為預定額付費、總額預算付費、績效預算付費等。

常用的支付制度有按服務項目付費、疾病診斷相關組與預定額付費和總額預付等三種。

1.按服務項目付費是醫療保險機構為醫療機構在為患者服務過程中所提供的每一項服務付費。其優點是鼓勵醫療機構和醫務人員滿足病人要求，向患者提供較好的服務，提高醫務人員的費用意識，并促進醫療技術的發展。不過，其也常常導致過度醫療，使得醫療總費用難以控制。

2.疾病診斷相關組與預定額付費是醫療保險機構以單個病例、日、人頭為單位預先測算好額度并支付給醫療機構。其優點是有利于醫療保險機構評估醫療機構的服務，制定年度預算，提高醫務人員的費用管理意識，促進醫療機構優化臨床服務過程，降低治療成本，提高效率等。缺點則是會抑制某些先進醫療技術的發展，對分組技術標準（診斷和操作分類）的要求較高。

3.總額預付是指醫療保險機構按照醫療機構周邊5至10公里服務范圍內覆蓋人群的性別、年齡結構和歷史就診情況計算出的應支付給醫療機構的費用總額。該支付制度適合醫療保險機構與大型醫療服務集團之間制定預算和實施結算，其可以提高醫務人員對區域內人群罹患疾病的預防意識，提高整體衛生資源的使用效率，也可以用于評估各醫療機構所提供的醫療服務是否符合政府的衛生發展戰略。不過其缺點也是顯而易見的，就是某些嚴重疾病有得不到及時治療的風險，而且該支付制度對醫療服務提供部門的管理者能力也要求較高。

二、對醫保服務協議的詞頻分析

詞頻分析是20世紀20年代就出現的一種用于情報分析的研究方法，其認為關鍵名詞能夠反映文件所述的含義，動詞則可反映對事物關注的強度，目前該研究方法被廣泛運用于社會學研究。本文采用ICTCLAS詞性分析軟件對上述兩個協議進行詞性分析，通過u檢驗提取差異有顯著性的詞匯。

經過詞頻分析，可以看到：《2011年服務協議》被分成4305個詞，《DRGs協議》被分成1578個詞，兩者共分成5883個詞，使用詞匯1040個。差異有顯著性的詞匯共有37個（見表）。其中，《DRGs協議》中名詞的病、病例、組、種、DRG等詞匯使用較多，動詞的付費、分組等詞匯使用較多；《2011年服務協議》中名詞的規定、處方等詞匯使用較多，動詞的違反、不予等詞匯使用較多。

三 、對詞頻分析結果的討論

1.名詞描述與不同支付制度的主要含義一致

《DRGs協議》中名詞的病、病例、組、種、DRG等詞匯的使用,說明了疾病診斷相關組與預定額付費的核心是分組；《2011年服務協議》中規定、處方等詞匯使用較多，這是因為按服務項目付費管理環節較多，醫療服務機構與醫療保險機構對此都出臺了很多管理規定。

2.動詞描述與執行強度有關

《2011年服務協議》中動詞的違反、不予等詞匯使用較多。如“超出基本醫療保險規定的住院床位費，超出部分甲方（醫療保險機構，下同）不予支付”，“故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付”，“符合出院條件的參保人員拒絕出院的，乙方（醫療機構，下同）應自通知其出院次日起，按自費病人處理，所發生的費用甲方不予支付”，“醫療機構擅自納入支付范圍的診療項目和服務設施所發生的醫療費用，甲方不予支付”，“對上傳數據費用金額與報銷憑證費用金額不符及不符合醫療保險政策規定的醫療費用，甲方不予支付”。

表《2011年服務協議》和《DRGs協議》詞頻分析比較

《DRGs協議》中動詞的分組、付費等詞匯使用較多。如“乙方應在院內建立按病種分組付費管理組織體系和相關制度”，“開展內部按病種分組付費相關知識和業務培訓，自覺遵守按病種分組付費的技術標準”，“按病種分組付費試行病組……共有108個”，“按病種分組付費管理的病例仍執行目前基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施三個目錄”，“對試點醫院在試點病種范圍內發生的符合醫療保險報銷范圍的醫療費用，醫療保險基金實行基金預付”，“病種分組費用的定額支付標準，由參保人員支付和醫療保險基金支付兩部分組成。參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫保制度內規定個人按比例負擔的費用。病種分組定額標準與參保人員所支付醫保相關費用的差額部分由醫療保險基金予以支付”，“乙方對試行病種要制定臨床路徑，報市衛生行政部門確認……如治療中發生意外，經鑒定為醫療事故的，醫療費用由乙方自行承擔”。

3.對《DRGs協議》的基本判斷

在協議中，疾病診斷相關組與預定額付費規定了定額支付，節約歸己的原則，形成了醫療機構、醫務人員與患者都成為藥品和醫療耗材的需方的新局面。成本控制與醫療機構、醫務人員的責任和權力逐漸統一，拒付（不予支付）逐漸會成為歷史，而醫療保險機構的精力將專注于質量管理。這樣，醫療保險機構與醫療機構之間此前過多因某個服務項目或藥品使用不當的爭吵將轉移到市場份額和預算高低的角力。可以預見，兩者之間的緊張關系將趨于緩和，但醫療機構之間的競爭將會加劇。

[1]付婷輝,張修梅.北京地區剖宮產類似DRG分組研究[J].中華醫院管理雜志,2006(22）3:158-160.

[2]村田忠禧,張會才.通過對字詞使用的計量分析研究中共黨史[J].中共黨史研究,1999,4:79-84.

[3]鄧珞華.詞頻分析-一種新的情報分析研究方法[J].大學圖書館通訊,1988(36)2:18-25.

[4]鄧珞華.詞頻分析[J].武漢大學學報(社會科學版),1987,1:111-118.

Study of Beijing Health Insurance Contract Based on Word Frequency Analysis

Mu Hu, Shengpu Du (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

The paper compares Health Insurance Contract between Beijing Health Insurance Center and Nonprofit Hospitals with Health Insurance Contract for DRGs-PPS between Beijing Health Insurance Center and Pilot Hospitals by means of the word frequency analysis, analyzes part of speech above two contracts by using ICTCLAS analysis software and finds significantly different words by u test.The authors predict that with the implementation of DRGs-PPS, Beijing Health Insurance Center and nonprofit hospitals will improve their relations and negotiate agreements on market share and the level of budget, while the hospitals will compete fiercely.

contract; payment system; word frequency analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.16

2011-8-31

胡牧，北京大學第三醫院醫保辦主任,主要研究方向：衛生資源分配與配置。