肺部嚴重感染合并高鈉血癥1例診治體會

侯麗萍 河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院老年病科 053000

高鈉血癥是一種嚴重的水電解質平衡紊亂的機體狀態,血清鈉離子濃度大于145mmo l/L即為高鈉血癥,血清鈉離子濃度大于152mmo l/L稱為嚴重高鈉血癥[1]。臨床上發生高鈉血癥的幾率遠比低鈉血癥少,但嚴重疾病患者一旦合并高鈉血癥,則其病死率及預后往往很差,因此及時診斷和妥善處理高鈉血癥至關重要,現對我院成功診治1例肺部嚴重感染合并高鈉血癥患者作一總結。

1 病例摘要

現病史：患者男性,72歲,干部,主因間斷發熱10d于2011年4月24日09：47入院。患者于入院前10d無明顯誘因出現發熱,體溫最高達38.0℃,偶有咳嗽,痰不易咯出,就診于“衡水市第二人民醫院”,行胸片示雙肺紋理略重,血常規、電解質、血糖、血脂均大致正常,給予“頭孢類”抗生素及“清開靈”靜滴2d后,癥狀無明顯好轉,仍有發熱,自行間斷應用“退熱”藥物,為進一步治療來我院。

既往史：既往患有“高血壓病”史 10年,血壓最高數值不詳,自行服用“硝苯地平”及“卡托普利”,血壓控制尚可,“2型糖尿病”史6年,自行服用“三笑片”,自訴血糖控制正常。“腦梗死”病史10余年,先后共發作5次,前 4次經治療后未遺留后遺癥,第5次腦梗塞遺留有失語及吞咽困難、嗆咳。

入院查體：T37.4℃,P110次/m in,R22次/min,BP130/70mm Hg(1mmHg=0.133kPa)嗜睡,失語,查體不合作,雙肺呼吸音低,兩肺未聞及干濕性啰音。心率110次/m in,律齊。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力查體不合作。

診治經過：入院后急查血常規：白細胞 13.52×109/L,中性細胞比率 80.3% 。電解質：鈉 168.8mmol/L,氯113.0mmol/L,鉀3.55mmol/L。胸片：支氣管炎伴兩下肺感染。頭顱CT：兩側基底節區腔隙性腦梗死,腦白質脫髓鞘改變,腦萎縮。心電圖示竇性心動過速,心肌缺血。診斷為肺炎,電解質紊亂,高鈉、高氯血癥,腦梗死后遺癥,高血壓病 1級(極高危),2型糖尿病。給予保留胃管、鼻飼低鹽流食、記24h出入量、美羅培南抗感染、補液、化痰及對癥治療,入院后第2天復查電解質：鈉164.3mmo l/L,氯110.0mmol/L,鉀3.35mmol/L,肝腎功能、空腹血糖及糖化血紅蛋白均處于正常值范圍。遂繼續給予抗感染、補液、補鉀及對癥治療,入院后第3天復查電解質：鈉158.3mmo l/L,氯 108.0mmol/L,鉀3.40mmol/L,痰培養示鮑曼不動桿菌伴白色念珠菌生長,對美羅培南敏感,痰涂片檢出真菌菌絲及孢子,遂給予患者加用氟康唑應用以抗真菌感染,此后仍監測電解質2次/d,定期復查血常規,直至患者癥狀好轉,各項監測指標均恢復正常。

2 討論

2.1 發生機制 高鈉血癥可分為原發性高鈉血癥和繼發性高鈉血癥,原發性高鈉血癥的發病機制目前尚不十分清楚,臨床上常見的為繼發性高鈉血癥,其發生原因可歸納為：(1)由于創傷、手術、缺血缺氧性腦病等使下丘腦-神經垂體系統受損[2],導致中樞性尿崩癥,且由于大量使用脫水劑,水和溶質被大量排出,水丟失多于鈉;(2)高熱、機械通氣過程中的不顯性失水;(3)胃腸減壓、引流等引起胃腸源性液體丟失過多;(4)醫源性限制液體及補鈉過多;(5)心肺復蘇等過程中大量使用碳酸氫鈉;(6)燒傷等患者多數需補充大量等張液體[3]而質量上液體相對不足。該例患者是由于感染所致高熱,其不顯性失水增加而液體入量相對不足從而導致高鈉血癥[4]。

2.2 保留胃管,鼻飼補液的優點 患者為腦梗死后遺癥,遺留有吞咽困難及飲食嗆咳,考慮患者肺部感染是由于食物嗆入氣管所致,且患者吞咽困難,每天進食所需營養及熱量不能保證,因此保留鼻飼胃管既可預防再次感染又可明確記錄患者24h液體入量。鼻飼流質飲食,熱卡補充為 25～30kcal/(kg?d),同時鼻飼大量溫開水,可按如下公式計算：[血清鈉測定值(mmol/L)-142]×體重(kg)×常數(男性為4,女性為3,兒童為 5),當天補給計算量的 1/3,平均分成4～6次鼻飼。且補液速度不宜過快,血鈉下降速度不宜過快(≤2mmol/L)[5]。鼻飼后1h方可取其他體位,以防止胃液返流導致誤吸。每次輸注完畢應沖洗胃管,避免堵塞,常規15d更換1次胃管。鼻飼期間做好口腔護理。

2.3 準確記錄24h液體出入量 嚴密觀察患者皮膚彈性、色澤、濕潤程度,監測尿色、尿比重、尿滲透壓,合理安排輸液種類和量,控制輸液速度,保持出入量平衡。慎用強脫水、利尿劑或糖皮質類激素,以防治療過程中出現嚴重脫水。

2.4 治療體會 單純因水分丟失過多補充不足所致的高鈉血癥,治療相對容易且預后較好,而感染引起的高鈉血癥單靠補充水分和控制鈉鹽,效果不佳,必須在有效控制感染同時補充水分[6]才有望治愈。在治療時首先要考慮到水分不足,進而觀察到“水分不足”背后隱藏的致命的危險因素——肺部嚴重感染,高鈉血癥也是嚴重性感染的一個信號。嚴重感染所致的高鈉血癥,其臨床表現往往與單純性水分不足引起的高鈉血癥不同,嚴重感染的原發病可掩蓋高鈉血癥的興奮表現。控制感染及糾正高鈉血癥補水(通常用5%葡萄糖溶液)是此類高鈉血癥的治療原則。

[1] 張建軍,顧水均,等.重癥腦損傷急性期患者鈉代謝失衡特點與其預后關系〔J〕.中國危重病急救醫學,1999,11(3)：158-160.

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[3] 沈東波,沈理,劉強,等.連續性血液凈化在危重病合并高鈉血鈉治療中的應用〔J〕.中國血液凈化,2007,6(6)：302-304.

[4] Stephanides SL,Wilson M.Hypernatremia from emergency medicine-indocrine and metabolic〔J〕.JMed,2001,32(8)：56.

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