剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的治療新進(jìn)展

孫 瑜

（池州市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 池州 247100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后出血為最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，且多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。為提高剖宮產(chǎn)的手術(shù)質(zhì)量，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，筆者現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的相關(guān)治療措施及新進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

產(chǎn)后出血的原因主要為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙4個(gè)方面，其中以子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血最為常見。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）在2006年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報(bào)中明確指出，產(chǎn)后出血治療的一線藥物有縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑和米索前列醇［1］。

1.1 縮宮素

縮宮素是一種多肽激素，自20世紀(jì)50年代合成純化的縮宮素后，一直被廣泛地應(yīng)用于臨床，其主要作用機(jī)制是促進(jìn)子宮平滑肌收縮。縮宮素的作用能興奮子宮平滑機(jī)，增加子宮的收縮力和頻率。小劑量（1～5U）的縮宮素引起子宮節(jié)律性收縮，可以用于引產(chǎn)、催產(chǎn)以及產(chǎn)后子宮復(fù)原；大劑量（6～10U）的縮宮素引起強(qiáng)直性收縮，主要是用于產(chǎn)后子宮大出血［2］。縮宮素一直被認(rèn)為是治療宮縮乏力的首選藥物，有加強(qiáng)子宮收縮的作用，能夠迅速關(guān)閉子宮肌層創(chuàng)面的血竇，從而阻斷血流［3］。夏律貞［4］研究認(rèn)為，通過縮宮素早期干預(yù)能減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.2 麥角新堿

麥角新堿為麥角成分中作用最強(qiáng)、毒性反應(yīng)最小的一種，能明顯增加子宮活動(dòng)。小劑量麥角新堿使其收縮頻率或強(qiáng)度增加，然后正常放松；劑量加大則宮縮加強(qiáng)并延長(zhǎng)，靜止張力提高，甚至能形成持續(xù)性收縮［5］。麥角新堿能直接作用于子宮平滑肌，增加子宮節(jié)律收縮的張力、頻率以及幅度，可使子宮肌發(fā)生強(qiáng)直性收縮，使胎盤附著處肌層內(nèi)血管受到壓迫而迅速止血，縮短第三產(chǎn)程過程以及減少出血。于艷等［6］研究中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血表明，麥角新堿能明顯減少患者術(shù)中及術(shù)后出血。

1.3 葡萄糖酸鈣

鈣離子（Ca2＋）在肌肉收縮中起重要作用，一方面能增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性；另一方面又由于Ca2＋是凝血因子，在多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用及維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，能促進(jìn)胎盤娩出后的子宮胎盤床血竇關(guān)閉，使產(chǎn)后出血明顯減少。石興珍等［7］研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用鈣劑能顯著性預(yù)防出血。張瑞存等［8］在對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)靜脈補(bǔ)鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床研究中也得出了上述結(jié)論。

1.4 米索前列醇

米索前列醇是前列腺素E1（PGE1）的衍生物，能通過增加子宮平滑肌張力使子宮腔內(nèi)的壓力明顯升高，從而導(dǎo)致子宮收縮，因此具有明顯的止血效果。林毅文［9］應(yīng)用米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后2h內(nèi)出血926例臨床觀察，表明米索前列醇能有效促進(jìn)子宮收縮，是預(yù)防產(chǎn)后2h出血的理想藥物。

1.5 卡孕栓

卡孕栓為前列腺素F2α衍生物，即15－甲基PGF2α甲酯，能夠作為Ca2＋載體迅速提高子宮肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋的濃度，增加胞漿Ca2＋的濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮，對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用，從而使胎盤剝離創(chuàng)面血竇能夠迅速關(guān)閉而迅速止血［10］。張健民等［11］研究卡孕栓預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血50例臨床分析表明，舌下含服卡孕栓能有效預(yù)防患者剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血。韋冬玲等［12］在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血的研究同樣表明，卡孕栓在剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)子宮收縮明顯，能較好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血。

1.6 欣母沛

欣母沛為天然的前列腺素F2－15甲基衍生物，作為Ca2＋的載體，可以提高肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，從一定程度上抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，增加胞漿內(nèi)Ca2＋濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮。賈璐［13］通過研究欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血53例的臨床觀察后認(rèn)為，欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后2h以及4h出血明顯少于對(duì)照組，從而認(rèn)為欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，效果顯著且無毒副反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.7 聯(lián)合用藥

近年來，各種藥物聯(lián)合應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的應(yīng)用中更為廣泛。張麗霞等［14］研究卡孕栓聯(lián)合催產(chǎn)素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察，表明產(chǎn)后2h出血量：卡孕栓組（213±92）mL低于對(duì)照組（275±105）mL；24h出血量：卡孕栓組（285±105）mL明顯低于對(duì)照組（365±109）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李桂曉［15］研究縮宮素與鈣劑聯(lián)用對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)出血量影響的分析表明，試驗(yàn)組出血量（145.00±61.89）mL，少于對(duì)照組（192.58±81.32）mL，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異，認(rèn)為鈣劑與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，從而明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量。

2 手術(shù)治療

2.1 局部縫扎術(shù)

賈玉萍等［16］在子宮局部縫扎法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出血的臨床觀察，在收縮欠佳的子宮薄軟處外側(cè)0.5cm處行環(huán)形縫扎，保持縫線與子宮壁垂直，防止斜拉縫線割傷子宮，結(jié)果表明26例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，經(jīng)子宮局部縫扎法縫扎后，子宮均縮小，出血停止。

2.2 子宮動(dòng)脈上支結(jié)扎術(shù)

妊娠子宮的血液90%來源于子宮動(dòng)脈，僅10% 來源于卵巢、宮頸及陰道血管，而宮縮乏力時(shí)出血主要由于宮體肌肉收縮乏力，其血供主要來自子宮動(dòng)脈上行支［17］。張春英［18］在剖宮產(chǎn)術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療子宮出血臨床觀察研究中認(rèn)為，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎是通過阻斷宮體供血而達(dá)到止血的目的，以期能夠保留生育功能，止血效果肯定，尤其是對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮大出血者，或是無血管介入技術(shù)的基層醫(yī)院發(fā)生的陰道分娩大出血或晚期產(chǎn)后大出血者，也可以首先考慮選用此方法。

2.3 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

一般結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈在髂外和髂內(nèi)分叉處下2～2.5cm處，結(jié)扎了供應(yīng)生殖器的一組血管，從而減少了側(cè)支循環(huán)的血供，能夠降低盆底壓力大約為85%。該法止血是由于動(dòng)脈內(nèi)壓降低、血流明顯減緩以及局部加壓后易于使血液凝成血栓從而達(dá)到止血的目的。李靜等［19］分析髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血21例，19例（90.4%）結(jié)扎后出血停止或明顯減少，保留子宮成功。

2.4 B－Lynch外科縫線術(shù)

B－Lynch等［20］報(bào)道一種新的外科手術(shù)用于控制產(chǎn)后出血的縫線方法，該法在子宮前后壁縫線加壓子宮，可有效治療產(chǎn)后出血，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性子宮出血，是近年來一種處理剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的新方法。隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各種改良技術(shù)也越來越廣泛流行。劉素芹［21］通過改良B－Lynch縫合術(shù)研究在處理剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的應(yīng)用，表明經(jīng)改良B－Lynch縫合術(shù)治療后均能止血，子宮保留完好，有效率達(dá)到100%，無血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血而行剖腹探查或行子宮切除病例發(fā)生，從而認(rèn)為改良B－Lynch縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血安全有效的方法。

2.5 介入治療

血管介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的主要技術(shù)為盆腔動(dòng)脈血管栓塞術(shù)，此種術(shù)式選擇性較強(qiáng)，對(duì)子宮動(dòng)脈以外的血管損傷小，是治療的首選術(shù)式。對(duì)栓塞劑的選擇，一般選用明膠海綿顆粒，因明膠海綿顆粒僅能栓塞末梢動(dòng)脈以上血管，且不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，可使子宮通過毛細(xì)血管網(wǎng)獲得少許血供［22］。明膠海綿顆粒是可吸收的中效栓塞劑，一般在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收，是作為首選的栓塞劑，但操作費(fèi)時(shí)，對(duì)技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用常受到限制。介入栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血具有療效快、安全性較高、損傷較小、易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)。

2.6 子宮切除

剖宮產(chǎn)術(shù)任何原因引起的大量出血，經(jīng)積極藥物和保守手術(shù)治療無效，且出血不能控制，生命已受到威脅時(shí)，必須當(dāng)機(jī)立斷施行子宮切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的病情酌情行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血是最為常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何有效控制術(shù)后大出血關(guān)系著產(chǎn)婦的生存以及生活質(zhì)量。臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血并不局限于單一治療方法的運(yùn)用，近年來各種方法的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)有效控制術(shù)后大出血、提高產(chǎn)婦生存質(zhì)量有重要意義。

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