小兒變異性鼻炎臨床研究進展

潘剛強

(黃石市愛康醫院耳鼻喉科，湖北黃石435000)

變異性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎、變態反應性鼻炎，是接觸過敏原后，由IgE介導產生鼻黏膜炎癥，表現出鼻部癥狀的一種常見變態反應性疾?。?］。其發病率有連年增高趨勢，部分患者合并哮喘，影響終生。傳統上根據接觸過敏原時間，分為常年性、季節性和職業性三種，三種的變態反應原不同。常年者全年出現癥狀，由于接觸常年變應原(如塵螨、真菌、食物等)而引起。季節性又稱為花粉熱或枯草熱，主要由于吸入空氣中傳播的變應原(篙屬花粉孢子等)而引起。常在某個固定季節發病，臨床主要表現為鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏［2］。國際多中心流行病學調查表明，兒童AR在全球大多數地區呈持續流行性增加趨勢［3］。部分AR患兒臨床上以慢性咳嗽為主要表現，易誤診為支氣管炎、支氣管肺炎和反復呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘［4］。因此，臨床醫師必須加強變異性鼻炎的診斷和鑒別診斷方面的知識，提高診療水平。

1 變應性鼻炎的診斷

變應性鼻炎的診斷主要依靠病史、癥狀和免疫學檢查，詳細的現病史對變應性鼻炎的診斷、鑒別診斷、判斷嚴重程度和治療預期效果的評價是非常重要的［5］。變應性鼻炎的診斷依據如下。

具有典型的過敏癥的病史，包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史。病史是診斷變應性鼻炎的重要依據。必須依據以下幾點:主要臨床表現是連續性噴嚏，多量漿液性鼻涕和鼻塞，常伴有鼻癢，可出現外耳道癢、咽癢、眼癢等;發病特點多為發作性。傳統將變應性鼻炎分為常年性變應性鼻炎和花粉癥。故除了詢問癥狀，還要注意發病有無誘因，生活環境有無致敏因素(寵物、花草、地毯等)，房屋是否陰暗潮濕，是否伴有其他過敏性疾病或過敏病史，是否與精神因素有關，其他家族成員是否有變應性鼻炎等［6］。

變應性鼻炎典型癥狀主要表現為鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經治療后消失。但臨床醫師應該注意這些癥狀并不一定都是過敏性的，變應性鼻炎患者往往伴有過敏性結膜炎的癥狀，如眼癢、流淚等［7］。

特異性診斷性檢查如變應原皮膚試驗、血清過敏原特異性IgE測定和過敏原鼻激發試驗等［8］。

2 變應性鼻炎的分類

2011年世界衛生組織召集全世界耳鼻喉、變態反應、哮喘等專業專家，討論有關過敏性鼻炎問題，提出以下幾種分類方法［9］。

2.1 根據病程分間歇性和持續性 間歇性癥狀發生的天數≤4 d/周，或病程≤4周。持續性癥狀發生的天數＞4 d/周，或病程＞4周。

2.2 根據病情的嚴重程度、癥狀及對生活的影響分為輕度和中、重度。輕度為睡眠正常，日常活動、體育鍛煉和娛樂正常，工作、學習正常，無令人煩惱的癥狀。中至重度為下列一項或多項:不能正常睡眠、日常生活、體育鍛煉、娛樂等受到影響，不能正常工作和學習，有令人煩惱的癥狀。

3 變應性鼻炎的臨床表現

本病可發生于任何年齡包括幼嬰時期，大多數患者于20歲前出現，是一種常見病，國內外文獻報道，多達10%的兒童和20%的少年罹患常年性鼻炎，其中大多為變態反應性［10-12］。約75%的哮喘兒童也有本病，由于鼻堵患者不得不用口呼吸，因此從口腔直接吸入的變應原較多，從而使哮喘加重［13］。變應性鼻炎在發病上沒有性別差異。其發病與遺傳因素、環境因素和變應原的暴露有關。

噴嚏、鼻癢、流涕和鼻堵是最常見的四大癥狀。噴嚏以清晨和睡醒最嚴重，較大兒童每次在5個以上。鼻堵嚴重時張口呼吸，由于夜里鼻涕流向鼻咽部引發反復咳嗽。鼻堵常隨體位變動而改變，如左側臥則左鼻堵而右鼻通，右側臥則右鼻堵而左鼻通。可見小兒不斷用手指或手掌擦鼻前部，該動作稱“變態反應性儀容”，有少兒童因鼻癢常做歪口、聳鼻、按住鼻子尖及捏著鼻子等奇異動作。較大兒童自訴嗅覺喪失。鼻涕清水樣，亦可因鼻堵或繼發感染而變稠。

鼻腔內部檢查顯示鼻甲水腫，常呈蒼白或紫色，上蓋有一薄層水樣黏液。嚴重病例腫脹的鼻甲可完全堵塞鼻通道。

4 其他檢查

4.1 鼻鏡檢查 鼻黏膜蒼白、鼻甲水腫、鼻腔濕潤或有較多稀薄分泌物。鼻鏡可見鼻黏膜暗紅色充血或蒼白，色淡。大多下鼻甲肥大，如病程較長，也可有中鼻甲息肉樣變或鼻息肉形成。不要忽視鼻喉鏡的檢查，查看鼻咽部和后鼻孔，排除腺體樣增生、腫物、膿性分泌物、鼻中隔、下鼻甲后部的異常等，發作期可見眼結膜充血。

4.2 速發型過敏試驗皮膚陽性 有皮內法和點刺法，均以0.9%氯化溶液和組胺溶液作為陰性對照和陽性對照［14］。目前大多采用點刺法:予患者前臂曲側皮膚消毒后，將過敏原滴在皮膚表面，每種過敏原及陽性、陰性試劑各1滴，用特制的點刺針在過敏原上輕快刺入皮膚，2～3 min后擦去滴液，20 min后觀察皮膚的反應。

4.3 鼻內激發試驗 將這些物質直接刺激鼻黏膜，是測試鼻黏膜對某種物質的過敏程度的最有效方法。將某種變應原溶液滴加于直徑0.5 cm的圓形濾紙片上約200 μL，置于下鼻甲黏膜表面，3 min即可誘發出典型的變應性鼻炎癥狀。

4.4 鼻分泌物檢查 正常情況下，鼻分泌物中只有少量上皮細胞和淋巴細胞，而變應性鼻炎可出現較多嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞和杯狀細胞。鼻黏膜表面刮取物中可見到較多的肥大細胞。國外報道鼻分泌物中用26×103蛋白的濃度來鑒別變應性鼻炎和非變應性鼻炎-鼻竇炎，濃度 ＜2.3 μg，可以排除 AR而診斷為非變應性鼻炎-鼻竇炎［15］。

4.5 血清總IgE 可反映患者與變應原接觸后體內血清學的變化程度，但許多報道發現，單純測定總IgE水平受諸多因素的影響，特別是寄生蟲感染，可使其明顯增多。此外，據國外報道，20% ～30%的變態反應性疾病患者血清總IgE值不高，甚至低于正常水平［16］。因此，血清總IgE對診斷變應性鼻炎的幫助不大，其可靠性要比皮試低得多。

4.6 血清特異性IgE抗體 對診斷變異性鼻炎幫助較大，與皮試的符合率較高。常用的有放射性變應原吸附測定法，其他的免疫或酶聯法。有學者應用熒光酶聯免疫吸附法檢測血清特異性免疫球蛋白，發現它具有客觀性、正確性、可靠性高等優點，可作為變應性鼻炎診斷的重要依據［17］。

5 需鑒別的鼻部疾病

5.1 血管運動性鼻炎 是鼻黏膜血管、腺體功能調節失衡而引起的一種高反應性鼻炎，根據發病原因分為物理性反應型、精神性反應型及特發性反應型。物理性反應性是由某些物理刺激，如接觸冷空氣、突然的氣溫變化、潮濕等引起。精神性反應型是由精神緊張、恐懼或怨恨、沮喪等反復刺激引起。而特發性反應型找不到任何誘發因素，占血管運動型鼻炎的大多數。本病的癥狀和體征與變應性鼻炎基本相同。一般無眼部癥狀。

5.2 非變應性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征 癥狀與變應性鼻炎、血管運動性鼻炎相似，為發作性鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕，患者常難以訴說癥狀發作的誘因，鼻腔檢查鼻黏膜充血或蒼白水腫，或鼻息肉等，鼻分泌物中有大量嗜酸粒細胞，但無其他變態反應的依據，變應原皮膚試驗、IgE測定均陰性。

5.3 反射亢進性鼻炎 以突發性噴嚏為主，發作突然，消失亦快，鼻黏膜高度敏感，有輕度間斷性鼻塞，鼻溢不明顯，整個過程呈階段性，間歇期較發病期長，臨床檢查均無典型發現，可能與鼻黏膜感覺神經C類纖維釋放過多神經肽類P物質有關。

5.4 阿司匹林不耐受三聯征 是一種原因不明的呼吸道高反應性疾病，常伴有鼻息肉?；颊哂兴畻钏嶂苿┗蚱渌鉄徭偼此庍^敏史和哮喘史，臨床檢查鼻分泌物中可有多量嗜酸粒細胞。

6 變異性鼻炎誤診原因分析

由于咳嗽變異性患兒主要表現為過敏性鼻炎癥狀和慢性咳嗽癥狀，家長和醫師往往讓患兒分別就診于耳鼻咽喉科和兒科，各科醫師在接診時又以本科疾病為分析考慮重點，故常常引起誤診。

咳嗽變異性鼻炎的臨床表現與咳嗽變異性哮喘十分相似，均因呼吸道高反應性所致，但因其呼吸道高反應性的機制兩者有所不同。實驗表明，刺激鼻黏膜受體可以引起支氣管的收縮反應，說明上、下呼吸道之間可能存在某種神經傳導通路，這種鼻-支氣管反射可能是過敏性鼻炎患兒出現呼吸道高反應的原因。鼻黏膜與咽喉-支氣管黏膜從解剖結構和生理功能上成連續性，過敏性鼻炎的變態反應性炎癥可累計咽喉、氣管、支氣管，造成呼吸道高反應性。另外，過敏性鼻炎患兒鼻后流注刺激咽喉，引起激發性炎癥和痙攣也是導致慢性咳嗽的原因之一。而咳嗽變異性哮喘的呼吸道高反應性主要是由呼吸道變態反應性炎癥所致。所以可以解釋咳嗽變異性鼻炎患兒經口吸入β2受體激動劑及激素治療無效，而咳嗽變異性哮喘患兒卻十分明顯，這點也是兩者唯一的鑒別點。

7 治療方案及原則

7.1 非特異性治療 包括口服和局部噴用抗組胺藥物，鼻用類固醇激素，鼻用膜保護劑。經鼻吸入激素是治療變應性鼻炎的最有效的方法，療效好而不良反應小，現已作為第一線藥物。孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，通過阻斷白三烯的各種生物作用而發揮抗炎及解痙作用，降低呼吸道高反應性，從而緩解咳嗽癥狀。同時，孟魯司特作為唯一可以用于12歲以下小兒的白三烯受體拮抗劑，治療咳嗽變異性鼻炎療效好，起效快，治療范圍內不良反應小，每日1次服用方便，依從性好，非常適合用于小兒咳嗽變異性鼻炎的治療?？诜壤姿ǒ熜Э隙?，不良反應小，經鼻吸入激素加口服氯雷他定療法臨床上較為常用，治愈率也較高［18］。

7.2 特異性治療 脫敏療法是用已找到的變應原制成脫敏浸液，以小量漸增大的方法舌下含服，使機體對變應原產生抵抗力。2001年，WHO發表白皮書，認為舌下含服脫敏完全可以取代傳統的皮下注射療法。舌下脫敏療法目前只針對于粉塵螨和屋塵螨過敏的患者。該法使用較安全，使用方法為:根據年齡不同使用不同的維持劑量［19］。

7.3 手術療法 因為鼻腔解剖結構異常而造成鼻腔通氣欠佳者，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉等，需要手術治療來改善癥狀，如鼻中隔偏曲矯正術、下鼻甲部分切除、下鼻甲骨折外移術、鼻內鏡下微波(射頻消融術)治療、鼻息肉摘除、鼻竇開放術等，均能有效緩解相關鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀。

7.4 中醫中藥治療 變異性鼻炎屬中醫學“鼻鼽”范疇，歷代醫家認為本病內因以肺、脾、腎虛損為主，外因多以風寒侵襲或異氣、異味刺激而誘發［20］。中醫治療本病在辨證的基礎上，三因治宜，靈活地以內治法治其本，恢復臟腑功能，以外治法調理氣血或直達病所。因此，中醫藥治療變異性鼻炎有著獨特的優勢，值得進一步探索研究。變應性鼻炎發作期應祛除誘因，控制癥狀，以治標為主;緩解期應全身調理，以治本為要。中醫藥治療變應性鼻炎途徑多，不良反應少，遠期療效穩定是其優勢。

7.5 聚焦超聲或射頻治療 對下鼻甲黏膜的冷凍療法、激光、微波、20%硝酸銀燒灼等，皆可使鼻黏膜表面敏感性降低，達到控制癥狀的目的［21，22］。

總之，小兒過敏性鼻炎在兒科臨床上較為常見，因小兒的體質較差，各方面器官功能均發育不完全。對外界可能致病因素的抵抗力較差，加之有過敏性體質，很容易引起變態反應，過敏性鼻炎為較常見的一種機體變應性反應疾病。因其容易反復發作，嚴重影響小兒的生長發育，身體健康和智力發育。對過敏性鼻炎患兒，必須及時診斷，及時治療，才能避免發生鼻炎相關性疾病。

［1］王士貞.中醫耳鼻喉科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:125-126.

［2］范瑾.認識過敏性鼻炎［J］.中國藥房，2004，9(4):96-97.

［3］Sheffield PE，Weinberger KR，Kinney PL.Climate change，aeroallergens，and pediatric allergic disease［J］.Mt Sinai J Med，2011，78(1):78-84.

［4］馮亞男.咳嗽變異性鼻炎誤診28例分析［J］.中國誤診學雜志，2002，2(12):1858-1858.

［5］貝政平，舒懷，周梁.眼耳鼻咽喉科疾病診斷標準［M］.北京:科學出版社，2001:295-296.

［6］周鳳鑾.小兒過敏性鼻炎規范化診斷與治療［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(2):81-82.

［7］戴偉娣.過敏性鼻炎臨床體會［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2009(4):33-33.

［8］王敏，張偉，張羅.過敏性鼻炎及過敏原免疫治療機制的研究進展［J］.中國免疫學雜志，2010，26(12):1137-1140.

［9］Jáuregui I，Dávila I，Sastre J，et al.Validation of ARIA(allergic rhinitis and its impact on asthma)classification in a pediatric population:the PEDRIAL study［J］.Pediatr Allergy Immunol，2011，22(4):388-392.

［10］魏紅梅.小兒過敏性鼻炎100例療效觀察［J］.中國現代藥物應用，2009(12):52-53.

［11］肖柳紅，汪菊萍，鄭碧珍.兒童過敏性鼻炎發病情況及其生活狀況的調查［J］.護理研究，2003，18(6):415-416.

［12］Vichyanond P，Suratannon C，Lertbunnaphong P，et al.Clinical characteristics of children with non-allergic rhinitis vs with allergic rhinitis［J］.Asian Pac J Allergy Immunol，2010，28(4):270-274.

［13］林士軍，王桂杰，劉玉春，等.支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的臨床治療觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15(1):53-54.

［14］謝海瑞，伍向濱，胡雁聰，等.兒童過敏性鼻炎變應原檢測分析［J］.現代醫院，2009，9(8):70-71.

［15］Iguchi Y，Yao K，Okamoto M.A characteristic protein in nasal discharge differentiating non-allergic chronic rhinosinusitis from allergic rhinitis［J］.Rhinology，2002，40(1):13-17.

［16］Bousquet J，Coulomb Y，Arrendal H，et al.Total serum IgE concentrations in adolescents and adults using the phadebas IgE PRIST technique［J］.Allergy，1982，37(6):397-406.

［17］顧瑞金.過敏性鼻炎的診斷治療［J］.中國實用兒科雜志，2001，16(9):516-518.

［18］鄭彥，李明珍，毛樹林，等.中西醫結合治療變應性鼻炎308例的體會［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2000，8(3):139.

［19］高越，廖建軍，徐佩茹.過敏性鼻炎藥物治療的新進展及注意事項［J］.新疆醫學，2009(11):109-112.

［20］楊秀惠，徐勝軍，周健.中醫藥治療過敏性鼻炎近況［J］.中國冶金工業醫學雜志，2003，20(6):438-439.

［21］田希霞.微波凝固治療過敏性鼻炎60例臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2011，5(1):60-62.

［22］林尚澤，鄭黔源，李常江，等.雙側下鼻甲低溫等離子射頻消融術治療變應性鼻炎［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(5):234-235.