前側咽后入路寰樞椎手術研究進展

吳大清(綜述)，蔡賢華(審校)

(廣州軍區武漢總醫院骨科，武漢430070)

寰樞椎不穩患者的延脊髓、椎動脈、神經根受到壓迫或動態刺激，使患者處于高度危險狀態，可致四肢癱瘓，甚至危及生命，往往需要手術治療。目前臨床上寰樞椎固定多采用后路固定融合手術，但某些寰椎后弓骨質缺損或后路復位困難的病例只能施行前路固定手術。目前常用的前路固定主要為前外側咽后入路經寰樞關節螺釘及經口咽入路釘板系統，其中經口咽入路固定有可能導致腦脊液漏、切口感染等嚴重后果［1-3］，目前只有少數學者使用。近年來隨著技術的成熟，前側咽后手術方法不斷更新，在此試圖就前側咽后入路寰樞椎手術進行相關回顧。

1 前側咽后寰樞椎手術入路

主要包括前外側入路和外側入路兩種方式。前外側咽后入路最早由Southwick和Robinson在1957年報道用于 C3～T1節段的顯露［4］，1969年 De Andrade和Macnab［5］進一步對此入路進行改良，通過充分的仰頭后伸甚至可以顯露寰椎與斜坡的下部，1987年Mcafee等［6］完善并形成了目前臨床常用的前外側咽后手術入路，患者取仰臥位，頭部處于向對側旋轉25°，后伸20°位置，取頜下橫行皮膚切口，外端起自右下頜角下方2 cm平行沿下頜骨下緣2 cm向內側止于中線，切開皮膚，皮下和頸部淺筋膜，從頸前切口正中央剪開頸闊肌，鈍性分離頸闊肌深部軟組織后用解剖剪切開。保護頸動脈鞘內結構，顯露頜下腺筋膜并切除，顯露二腹肌前腹，結扎面靜脈，向上方游離并牽開頜下腺，切除頜下腺腺體并結扎其腺體導管。在二腹肌后腹及莖突舌骨肌深面顯露舌下神經，向外側游離舌下神經并輕輕向上牽拉。觸及頸動脈搏動后切除二腹肌中間腱至舌骨的筋膜鞘及二腹肌前腹，顯露咽后間隙并鈍性分離，到達上頸椎側前方結構。某些學者報道前外側咽后入路軟組織損傷小，感染及椎動脈損傷風險較低，能夠直接松解交鎖的寰樞關節，清除關節表面關節軟骨，進行前路經寰樞螺釘固定，是后路手術的一種重要補充手段［7，8］。

側方顯露途徑則最早于1921年由 Fiolle和Delmas提出用于顯露椎動脈，1966年 Whitesides等［9］對此入路進行了詳細描述。在胸鎖乳突肌前作切口，上端向后彎向顱骨底部3～4 cm，橫過胸鎖乳突肌起點及乳突尖部，切開皮膚、頸部淺筋膜和頸闊肌，切斷胸鎖乳突肌并將其向下翻轉，從頸動脈鞘后側咽后間隙暴露上頸椎。側前方途徑主要用于顯露上頸椎側方結構，適用于上頸椎橫突、側塊及椎動脈病變的處理，但其對腹側病變的減壓效果不盡如人意［10］。

2 前路經寰樞關節螺釘內固定術

前路經寰樞關節螺釘于1971年由Barbour［11］報道用于齒狀突骨折的治療，但當時一直未引起人們足夠的重視，近年來關于前路經寰樞關節螺釘陸續有部分解剖、生物力學及臨床研究出現。關于該術式的進釘點，不同學者有不同認識，Lu等［12］的研究認為，經關節螺釘的進釘點選在樞椎前弓下方的骨性凹陷處，該凹陷位于樞椎前弓下緣與樞椎椎體側緣交界處上方約4 mm處，其外上方經樞椎上關節突關節面冠狀位中點，其骨性標志明確，在所有尸體標本上都存在。Lu等［12］測量了30例寰樞椎骨骼和尸體標本，顯示螺釘的外傾角為5°～25°，后傾角為10°～25°，螺釘的長度為 14．7～25．4 mm。國內蔡賢華等［13］的研究表明此解剖標志對國人同樣適用，兩側置入螺釘的理想的釘道角度為外偏10°～25°，后傾9°～27°、理想的螺釘長度為17～25 mm。另一種前路經寰樞關節螺釘的進釘點由王超等［14］在1999年提出，進釘點為樞椎椎體底部中點兩側約2 mm處，經樞椎椎體、寰樞關節進入寰椎側塊，又稱為前路經樞椎椎體寰椎側塊螺釘。楊友剛等［15］通過21具尸體標本的測量表明在此術式中螺釘走向的外偏角度范圍 14°～ 30°，后傾角度范圍 0°～ 29°。關于前路經寰樞關節螺釘的生物力學性能研究目前國內外結論較一致:前路經寰樞關節螺釘與后路Magerl螺釘生物力學性能類似，但在前屈、后伸活動中，前路經寰樞關節螺釘內固定三維活動度較后路寰樞椎側塊釘板(棒)系統和后路Magerl螺釘聯合鋼絲固定組明顯增大［16-18］。

目前臨床上關于前路經寰樞關節螺釘的臨床應用報道不多。Reimann等［19］2004年報道通過前路經寰樞關節螺釘(部分聯合齒狀突螺釘)治療了16例齒狀突骨折患者，術后4枚螺釘位置不良，其中1例再次手術，1例侵及椎動脈孔卻未引起明顯的椎動脈損傷癥狀。值得注意的是本組患者均合并嚴重的骨質疏松癥，平均年齡為84歲，前路經寰樞關節螺釘技術因其軟組織損傷小和手術時間短而尤其被作者推薦。Koller等［8］2006年報道了7例寰樞椎不穩患者行前路經寰樞關節螺釘固定，術后效果均較滿意。國內陳莊洪［20］、王超等［14］也分別在不同的醫療中心使用前路經寰樞關節螺釘取得較滿意的臨床效果。前路經寰樞關節螺釘固定技術的優點在于軟組織損傷小，螺釘在側塊的任何部位都能起到固定作用，置入的精度要求不高，螺釘由內向外經樞椎前弓進入寰椎側塊，不易受椎動脈變異的影響，脊髓損傷風險較低。對有前方壓迫的寰樞椎不穩，減壓及內固定手術一次完成，避免了因減壓后寰樞關節極度不穩帶來的搬動或術中翻身改變體位時可能對脊髓造成致命的損傷。但其缺點在于由于顯露問題，前路寰樞關節間植骨異常困難，螺釘側屈、旋轉狀態下的力學性能優于前屈、后伸狀態，仍需在進一步隨機對照的臨床研究觀察其融合率。

3 經前外側咽后入路寰樞關節松解復位術

通常將持續顱骨牽引下不能復位的寰樞關節脫位稱為難復性寰樞關節脫位。由于其長期慢性的病理過程中產生寰樞椎前方軟組織的瘢痕攣縮，甚至出現單側或者雙側的側塊關節交鎖，骨性融合。難復性寰樞關節脫位治療的關鍵在于對前方組織的松解和減壓，因為松解才能完成寰樞關節的復位，減壓才能緩解患者的脊髓壓迫癥狀。目前臨床常用的方法為經口咽入路松解減壓復位配合經口咽內固定或后路內固定融合術。近年來隨著技術的進步，特別是內鏡技術的應用，通過前外側咽后入路行寰樞關節松解復位愈發受到臨床的重視。邵將等［21］在2010年報道了11例難復性寰樞關節脫位的患者通過前外側咽后入路松解復位后路固定手術，術后所有患者均獲得了良好的寰樞椎復位效果，臨床癥狀改善明顯。但其認為對于特別肥胖、顱底凹陷及頭頸無法獲得足夠后仰的患者采用前側咽后入路松解需特別謹慎，如脫位的寰樞關節發生融合則不能采用該方法。2002年 Alfieri等［22］最先通過尸體標本實驗闡明了內鏡技術輔助經前外側咽后入路顯露上頸椎的可行性，Lü等［23］2010年報道進行了內鏡輔助下的經前外側咽后入路松解手術聯合后路內固定融合術，21例患者中20例取得了解剖復位，JOA評分由術前的平均 9．6 分進展為 15．5 分。Li等［24］報道了10例內鏡輔助下的經前外側咽后入路松解聯合前路經寰樞關節螺釘內固定融合術，術后9例患者獲得解剖復位，植骨融合。其技術與Lü等報道的技術稍有不同，后者使用的是包含抽吸灌洗裝置內鏡系統，前者用的椎間盤鏡及其專用通道擴張器。經前側咽后入路寰樞關節松解復位術的優點在于創傷小，避免了經口咽入路手術可能導致的腦脊液漏、切口感染、腦膜炎，甚至脊髓感染等嚴重后果，由于內鏡監視使得手術過程中有良好的照明和組織放大，解剖更清楚，操作更精細。但其缺點在于學習曲線較長，不僅需要豐富的上頸椎手術經驗，還要掌握內鏡下手術的技巧，否則可能造成嚴重甚至災難性組織或器官的損傷，其適應證和療效還需進一步的研究觀察。

4 前路經齒狀突螺釘內固定技術

前路經齒狀突螺釘技術最早在1982年由Bohler［25］和 Nakanishi［26］分別報道后在臨床得到廣泛的運用，這一技術可直接對骨折進行內固定，不用植骨，不需堅強外固定，保留了寰樞椎生理狀態下的旋轉功能，骨折愈合率高。關于應用螺釘固定的數量和直徑過去爭議較多。Nucci等［27］測量了92例正常美國成人齒狀突后認為，95%的測試對象可以容納兩枚3．5 mm螺釘。金大地等［28］測量了60具國人標本，發現只有3%的標本可以安置兩枚螺釘。目前國內絕大多數臨床報道均采用1枚螺釘固定，但螺釘的直徑使用差異較大，不同的螺釘直徑是否會影響骨折的愈合率，還有待進一步的臨床研究證實。

前路經齒狀突螺釘的手術適應證選擇是確保齒狀突順利愈合的關鍵之所在。目前臨床上最流行齒狀突骨折的分類是Anderson-D'Alonzo分型，其中的Ⅱ型骨折，即齒狀突基底部骨折才可選擇齒狀突螺釘固定。Hadley等［29］認為碎骨塊的存在明顯影響骨折的愈合率，以此為基礎，AndersonⅡ型骨折分為兩個亞型，其中ⅡA型骨折端后方有一較大游離骨塊，為不穩定骨折，ⅡB型骨折才可采用螺釘固定。Roy-Camille等［30］認為骨折塊的走行方向也會對螺釘的固定效果產生影響，其將AndersonⅡ型骨折根據骨折線方向分為4型，其中1型骨折即骨折線斜向前下方骨折，由于螺釘方向與骨折線近乎平行，也不宜采用齒狀突螺釘固定。

前路經齒狀突螺釘內固定技術的缺點在于［31］:①手術適應證較窄，只適用于部分齒狀突骨折;②技術要求較高，手術失敗率高，部分臨床研究的骨折愈合率只有80%左右;③并發癥多，如螺釘斷釘，螺釘位置不良，頸2/3融合，神經損傷等，齒狀突骨折愈合后即使是輕度的畸形和頸部殘留的疼痛可能嚴重影響頸椎的旋轉活動，有些作者甚至認為其與寰樞椎融合術相比頸椎旋轉活動度沒有差異;④骨折愈合時間長。

5 前側咽后微創技術

目前臨床開展的微創技術主要包括經皮前路齒狀突螺釘內固定術和經皮前路經寰樞關節螺釘內固定術。Kazan等［32］在1999年通過尸體研究，設計了一套包含穿刺套管的微創器械首先用于置入經皮齒狀突螺釘，國內倪文飛等［33］也在2001年自行設計了器械進行此項手術，其報道的28例經皮前路齒狀突螺釘固定的手術時間1．2～2．5 h，出血量 20～50 mL，術后平均獲得了43個月隨訪，其中25例獲得骨性愈合，并發癥包括1例暫時性喉上神經麻痹，7例螺釘位置欠佳，未出現穿刺導致的脊髓神經損傷表現。王建等［34］對比分析了10例經皮和12例開放前路螺釘內固定治療齒狀突骨折的效果，認為經皮微創技術和開放手術具有相同的療效，但手術時間更短，創傷更小，值得臨床推廣。

經皮前路經寰樞關節螺釘最早由國內池永龍等［35，36］于2004年報道運用于臨床，其自制了一套包括中空穿刺套管和保護套管報道的手術器械配合手術，置入的60枚螺釘中有45枚角度優良，4枚螺釘位置欠佳可能導致寰枕關節、椎動脈和脊髓損傷，但均未引起臨床癥狀。值得一提的是，在通過前路經關節螺釘固定寰樞椎的同時，其通過把保護套筒移至寰樞關節前側，刮匙刮除寰樞關節間軟組織，將已取髂骨松質骨通過保護套筒植入寰樞關節前方，通過微創方法實現了寰樞椎的固定融合。

微創技術的優點在于瘢痕小，軟組織破壞小，具有廣闊的運用前景，但該技術仍不能完全取代開放手術，必須嚴格掌握適應證，以免操作失誤導致嚴重并發癥。微創手術能否真正取得與傳統手術相同、相似或更佳的療效，需要經過循證醫學檢驗，分析評價其可行性、安全性和近遠期療效。

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