高血壓腦出血的外科治療新進展

張 松 (綜述)，廖振南(審校)

(廣西欽州市第一人民醫院神經外科，廣西欽州535000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指由于高血壓病伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的原發于腦實質內的、非外傷性出血［1］，尤其常見于中國、墨西哥、日本等國家［2］，具有發病率高，病情進展快，致死率和致殘率高等特點［3-5］，在腦血管疾病中病死率最高，占43%～51%［6］。其致殘和死亡的原因主要是急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化［7］。其高發年齡為50～60歲，通常在情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發病，出血部位最常見于殼核，占44%，其次是丘腦出血占13%，腦橋出血占9%，小腦出血占9%，其他部位約占 25%［1］。資料顯示，我國HICH年發病率為(50．6～80．7)/10萬人口，近 10多年來還有持續上升的趨勢，更有明顯向低齡化變化的特點，因此HICH越來越嚴重地威脅著人們的生命健康。對此，人們也在不斷地探討更為有效的治療方法，自20世紀初始，神經外科醫師們就一直在努力探索著外科治療HICH的方法，不斷地取得突破。隨著科學的進步，人們對HICH的發病機制、診斷和治療方法都進行了深入的研究，取得很大的成就，但同時對于HICH的手術適應證、手術時機及手術方法選擇等方面的認識也產生了爭議，無法形成統一標準。現對HICH外科治療的研究進展予以綜述。

1 手術適應證

雖然對HICH進行手術干預在適應證、手術方式及手術時機等方面仍沒有統一的標準，但近年來通過對HICH內外科規范化治療的療效比較，認為外科規范化治療的效果優于內科規范化治療已形成共識［8-9］，而且手術適應證、手術時機和手術方式的選擇是決定HICH患者療效及預后的關鍵［10］。對于適應證的把握，目前大多數臨床醫師較統一的觀點是:①大腦半球中等至大量出血，通常皮質下、殼核出血＞30 mL;②CT提示中線結構移位≥1 cm;③小腦血腫＞10 mL，伴有腦積水或存在腦干壓迫的患者;④腦葉中等量出血，經內科治療后仍意識障礙進行性加重，應積極手術治療，挽救生命;⑤年齡不作為考慮手術的主要因素，但年輕患者適應證可適當放寬;⑥腦室出血或出血破入腦室的，易伴發腦積水，適應證也應適當放寬。而如下情況不宜手術:①意識障礙輕，神經功能缺損小，出血量＜20 mL而無需手術可緩解的患者;②已處于深昏迷、呼吸驟停、雙瞳孔散大的頻死狀態患者，禁忌手術;③病情迅速惡化、短期內即深昏迷、出血急驟增多或合并有重要臟器功能損害患者應暫緩手術［11］。總之，HICH手術適應證應該綜合患者的意識狀況、出血部位、血腫量大小、患者的全身狀況和年齡及社會因素等多方面考慮。

2 手術時機選擇

病理生理學已經證實，腦出血后20～30 min血腫形成，出血逐步停止，6～7 h后開始形成腦水腫，由此血腫占位和繼發的腦水腫引起急性顱內壓增高，導致腦疝形成或繼發腦干損傷，是早期死亡的主要原因。因此，若能迅速有效地清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，可減輕腦組織損害，提高生存率和生產質量。大多數的手術者主張早期或超早期(6～7 h內)手術，趙雅度［12］也認為凡有手術指征者，即應盡早手術，不宜等待觀察。但也有術者提出過早手術干預會因為血腫還不穩定，術后再出血而導致病情惡化的風險大，故而不主張超早期手術。王建清等［13］通過回顧性分析500例患者，認為HICH患者手術應選擇在發病后7～24 h進行，其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統并發癥發生率較低，是最佳手術治療窗。

3 手術方式選擇

手術方式的發展與科學技術進步密切相關，經歷了從大骨瓣開顱、小骨窗開顱到“鎖孔”入路、立體定向或B超、CT、MRI引導下血腫抽吸術、神經內鏡手術等微創化手術的發展過程。

3．1 大骨瓣開顱血腫清除術 該術式是傳統的手術方法，其優點為可以在直視下清除腦內血腫及液化壞死的腦組織，可徹底止血，充分內減壓并有效降低顱內壓，減少因高顱壓引起的繼發性腦損傷，并改善腦血流和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血程度［14］。尤其是對于出血量大、腦腫脹嚴重、中線結構移位＞1．5 cm的重度腦疝者，可采用美國標準外傷大骨瓣開顱術的標準開顱［15］，同時去骨瓣以最大程度地降低顱內壓，迅速緩解腦疝，有利于減少因繼發性腦水腫及腦組織缺血/再灌注所致的繼發損害。其缺點是手術風險性較高，手術創傷大、時間長、出血多，術后水腫反應重，恢復時間長，易出現并發癥，去骨瓣者恢復后還需進行顱骨修補。

3．2 小骨窗開顱血腫清除術 該術式根據病灶特點而設計手術入路，具有以下優點［16］:簡化了手術操作，可在直視下清除血腫、可靠止血，在顯微設備的輔助下可經外側裂或皮質小切口入路，充分利用有限的空間，可減少手術創傷及術中出血，還能減少對腦組織的過度牽拉，減輕創傷性腦水腫和繼發的神經功能損害。其缺點為不能對腦組織腫脹明顯的情況進行有效減壓，以致減壓效果不足，術后基底核區、顳葉、額葉水腫明顯，中線結構不能明顯回復［17］。

3．3 立體定向或B超、CT、MRI引導下血腫抽吸術應用CT定位徒手定向穿刺是較早的也是最簡單的一項微創血腫清除術，這類手術創傷小、操作簡單，無需復雜的設備，只要有CT的地方都能開展。而術中引用B超引導，可為術者提供血腫的實時動態影像，以便術者能準確的穿刺到血腫中心，可以根據血腫的變化隨時調整穿刺方向和位置，能及時發現術中可能出現的再出血或遲發血腫。近20年來，隨著立體定向技術及CT、MRI引導技術的發展，除了可準確地將穿刺針或引流管置入血腫中心進行單純抽吸外，還可以旋轉絞絲、高壓沖洗及利用超聲吸引器將血凝塊粉碎后吸除，明顯提高了操作精確性及血腫清除效果，國內多人都有成功報道［18，19］。另外，近年來隨著計算機和微電子技術的發展，機器人技術在臨床醫學領域進步很大，楊曉健等［20］利用機器人化導航及操作平臺用手術計劃軟件進行血腫三維重建，確定靶點，選擇最佳手術路徑的無框架立體定向技術，可使操作更準確、可靠。但此類手術也有較突出的缺點:①不能直視下清除血腫和止血，再出血的可能性大;②難以一次性徹底清除血腫，需多次注入纖溶藥物液化血腫，增加了顱內感染和再出血的可能;③血腫清除較慢，減壓效果不足，嚴重時須轉開顱手術。

3．4 神經內鏡手術 主要有兩種使用方法:①利用神經內鏡輔助的鎖孔法。主要是利用內鏡的良好照明和能夠提供清晰、放大的圖像，使術者可以在不擴大骨窗和增加損傷的情況下清晰觀察并清除深部血腫和止血，以達到減少損傷和充分減壓的目的。閆潤民等［21］通過比較3種微創手術治療基底節核區腦出血的效果，認為內鏡輔助下血腫清除術對于不需行去大骨瓣減壓的腦出血患者是一種較理想的微創手術方式。②結合立體定向和B超定位的單純神經內鏡手術。Auer等［22］首先應用此技術經內鏡直視下操作，將內鏡直接導入血腫中心，微創清除血腫和止血，取得較好療效。神經內鏡用于HICH手術治療歷史較短，不失為微創治療HICH的一種新途徑。但其缺點是術野小、手術空間有限，不容易控制較大出血，對大血腫的處理也較困難。而且，目前國內外開展的病例還較少［23-25］，此方法尚待進一步的研究和推廣。

3．5 神經導航輔助微創手術 神經導航技術的進步，使其在HICH的手術治療中得到應用。劉衛東等［26］的研究表明，運用神經導航輔助可取得較好療效，具有將不可視靶點變為可視靶點以使定位更準確的優點，還因無需安裝頭架而減少對患者的搬動。但其缺點也尤為明顯:①所需設備昂貴，難以推廣;②術前準備時間過長，不利于急診手術的開展;③只是一種輔助的手段，不能解決其他微創手術都存在的缺點。因此，該技術的實際臨床效果仍需進一步的研究。

3．6 側腦室引流術 該術式在HICH中的應用往往是作為有效的輔助手術治療方案，其優點是:手術方法簡單易行，耗時短，腦組織再損傷極小，可局麻下進行，尤其適合急診手術，可迅速降低顱內壓。近年來，隨著技術的不斷完善，此術式已成為治療腦室出血或出血破入腦室的主要手段，尤其是針對出血形成腦室鑄型的患者，經額角或枕角穿刺引流加纖溶藥物注入結合腰池置管持續引流或間斷性腰椎穿刺放腦脊液法，更是一種安全簡便、療效顯著的治療方法［27-29］。

4 展望

HICH外科治療的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止或減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環［30］。迄今為止，臨床上還沒有可以極大地改善HICH預后、降低病死率及致殘率的治療方法和預防措施，甚至還無法形成一個統一的標準和認識。手術方式的選擇必須要適合病情的發展，既要考慮病情的需要，也要考慮醫療單位的條件及術者的特點，還不能忽略具體的社會、經濟環境，要針對不同的患者選擇個性化的手術方式，不能強調某一種術式一定最優。總的來說，隨著微創神經外科技術的普及和設備的發展，顯微手術的微侵襲性已得到公認，但還缺乏大宗的系統研究，通過加強廣泛的國際性協作研究，有望取得迫切需要的多中心隨機對照研究結果。

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