梗阻性黃疸腎臟微循環變化

藺 覓 綜 述 宋志春 審 校

1 內蒙古醫學院研究生學院,內蒙古呼和浩特市 010010; 2 內蒙古醫學院第三臨床學院(包鋼醫院)腫瘤外科

梗阻性黃疸腎臟微循環變化

藺 覓 綜 述 宋志春 審 校

1 內蒙古醫學院研究生學院,內蒙古呼和浩特市 010010; 2 內蒙古醫學院第三臨床學院(包鋼醫院)腫瘤外科

梗阻性黃疸 腎臟微循環 變化

梗阻性黃疸(OJ)并發腎功能衰竭(ARF)很多年前就已被發現,OJ時腎臟微循環的變化是目前研究的熱點之一,本文就現階段OJ腎臟微循環變化的研究狀況作一綜述。

1 OJ時腎臟的微循環變化

OJ時腎臟毛細血管袢數目減少,腎皮質微血管收縮,管徑變小,導致腎皮質缺血。研究發現梗阻性黃疸患者血流阻力增大、全身滲出傾向及血液高凝狀態,通過對OJ患者腎臟微循環及血液流變學的觀察,發現其特征性變化為毛細血管袢數目減少、畸形、血漿黏度增高、血細胞聚集性增強、血流速度緩慢、毛細血管袢周圍滲出、出血,且與血清膽紅素水平呈正相關。王天然等[1]對家兔進行研究表明梗阻性黃疸全血黏度顯著增大,血漿黏度顯著減小,而同時血細胞比容沒有明顯改變。秦琦瑜等[2]在動物實驗研究觀察到OJ 3d后即出現腎皮質微血管收縮,管徑變小,隨OJ時間延長管徑變小程度加重,7d后微血管數量減少,密度降低,10d減少更加明顯。OJ 7d、10d后微血管周圍出現血漿滲出,表明OJ可引起腎皮質微血管通透性增高。

2 機制

2.1 膽紅素和膽鹽的作用 研究表明術前膽紅素水平越高、梗阻持續時間越長,患者術后越容易發生ARF[3]。有報道顯示,OJ患者術前血清膽紅素在171μm ol/L以內者,術后發生急性腎衰死亡為1.5%,而血清膽紅素在172μmo l/L以上者,術后發生急性腎衰死亡為6.9%[4]。膽紅素在腎小管細胞內沉積,妨礙血液正常流向Henle襻和集合管,刺激間質細胞并改變了其正常滲透壓,大量膽栓栓塞于腎小管內,則可影響局部血液循環,使腎小管上皮發生變性。OJ時膽汁酸入血對微血管壁有毒性作用,造成微血管壁內皮細胞及其連接損害,內皮細胞的裂縫加大,微血管基底膜嚴重破壞,引起微血管通透性增高。膽鹽能增加實驗動物的腎缺血,可使實驗動物動脈壁的保護性纖溶作用減弱,造成腎動脈血管內凝血增強。

2.2 內皮素(ET)的作用 ET是目前已知的體內最強的縮血管物質,在所有的腎阻力血管上都存在高密度的ET受體,因此腎血管對ET的反應性十分敏感。實驗證實,人體和動物在OJ時,血漿和尿中ET的水平均升高,秦琦瑜等[2]的動物實驗結果顯示：OJ 3d后血漿ET1含量升高,隨著膽道梗阻時間的延長ET呈進行性升高,ET引起腎功能障礙的作用機制可能與以下因素有關：(1)ET以自分泌和旁分泌的形式作用于臨近的腎血管,引起腎血管收縮。(2)ET可引起腎臟系膜細胞收縮,導致腎小球血流減少,有效濾過面積減少。(3)ET促進系膜細胞合成及釋放腫瘤壞死因子(TNF)、前列腺素(PGI)和血栓素(TXT),進一步加重腎血管收縮。(4)ET還具有利鈉作用,使細胞外液減少,有效血容量降低。

2.3 內毒素的作用 OJ時,由于腸道內膽鹽缺乏,腸黏膜屏障受損,網狀內皮系統功能及免疫功能受到抑制等原因,可引起不同程度的內毒素血癥。內毒素血癥是OJ肝腎功能衰竭等多種病理損害的基礎和病情惡化的重要因素[5]。內毒素血癥時,全身血壓降低、腎動脈收縮,可引起腎組織灌流不足,內毒素本身又能刺激ET合成和釋放,實驗發現隨著膽管梗阻時間的延長,體內內毒素水平與血和腎組織ET水平、ET/NO比值呈正相關,同時細菌內毒素可以激活單核細胞而產生大量腫瘤壞死因子(TNF-α),TNF-α可通過刺激腎組織誘導型一氧化氮合酶的表達造成腎臟微循環的改變[6]。

2.4 一氧化氮(NO)的作用 在正常腎臟中,NO在維持腎臟灌注和腎小球濾過中起重要作用,基礎水平的NO,主要參與了血管張力的調節和血小板的聚集。OJ時,血液中可以檢測到高水平的血漿NO含量[7],機體產生的NO大量積聚,其擴血管作用和毒性作用增強,血管過度擴張不僅不能改善腎臟微循環,反而加劇門體靜脈分流,減少肝臟對抗原物質的接觸和攝取以及內毒素的清除,結果導致腎臟缺血加重;NO在體內還有利尿和促進尿鈉排泄作用,加重了腎臟低灌注;還有學者認為OJ時高濃度的NO還可直接損傷腎臟血管內皮細胞,導致腎血管自身調節能力降低。

2.5 血栓素A2(TXA2)和前列環素I2(PGI2)的作用 TXA2主要由血小板生成,可使血管收縮,并促進血小板的黏附與聚集;PGI2主要由體內各處的血管內皮細胞產生,是體內強大的血管擴張劑,并可抑制血小板的黏附與聚集。在正常生理狀態下,兩者處于相對平衡狀態。OJ由于內毒素血癥等因素刺激,TXA2、PGI2均升高。OJ時TXA 2的縮血管效應,增加了腎血管阻力;同時TXA2還可誘導血小板的黏附與聚集,血管內微血栓形成,腎小球纖維蛋白沉積。隨著OJ內生肌酐清除率的下降,PGI2及TXA2水平明顯升高,但兩者比值卻較正常腎組織明顯降低,表明 PGI2代償性合成相對減少,而TXA2合成增多,這種變化導致了OJ腎血流量進一步減少。

2.6 氧自由基(OFR)及細胞因子的作用 體內單核巨噬細胞、血管內皮細胞在致病因子的刺激下可產生大量的炎癥介質,如OFR和其他各種細胞因子,它們不僅可以直接損害腎組織,而且還影響腎臟的微循環系統。OFR通過脂質過氧化損傷細胞膜的完整性,使細胞通透性增高,導致血管內皮細胞損傷,另外,OFR還可造成膜性結構的功能性蛋白質損害及DNA片段的損毀,引起腎臟微血管的收縮[8]。細胞因子屬多肽類介質,主要由活化的單核巨噬細胞、淋巴細胞、血管內皮細胞產生,在炎癥反應中起十分重要的作用,同時與機體的微循環調節密切相關。這些細胞因子主要有TNF-α、IFN、IL-1、IL-6、IL-10等,可通過激活細胞因子網絡系統而誘發全身過度炎癥反應,使微血管損傷,心肌抑制,血流動力學改變,從而引起腎臟微循環的改變[9]。

2.7 血小板活化因子(p latelet activating factor, PAF)的作用 PAF是目前最強的促進血小板聚集的物質。OJ時在內毒素、TNF等因子的刺激和致炎因子的作用下,PAF合成增加,它在局部微循環障礙的病理改變過程中起重要作用,PAF可使血小板及中性粒細胞在毛細血管內聚集和脫顆粒,同時可促進細胞內花生四烯酸代謝、氧自由基合成和其他細胞因子釋放等,使內皮細胞腫脹,內皮窗孔數量增加,可導致腎小球毛細血管通透性增加[10];PAF具有多種細胞因子的特點,可通過自分泌或旁分泌機制發揮激素樣作用,直接引起腎血管收縮。

綜上所述,OJ時腎臟毛細血管袢數目減少,腎皮質微血管收縮,腎皮質缺血,但其確切機制仍需進一步深入,隨著OJ時腎臟微循環變化機制的明確,可為臨床中對OJ腎臟功能的保護提供理論參考和指導。

[1] 王天然,曾祥元 ,胡曉莉,等.可逆型梗阻性黃疸兔血液流變性研究〔J〕.四川醫學,2006,27(9)：886-887.

[2] 秦琦瑜,李勇,張慶富,等.梗阻性黃疸大鼠腎皮質微循環變化及丹參的治療作用〔J〕.中國微循環,2009,13(4)：258-260.

[3] 何永林,鄭本波,劉山,等 .梗阻性黃疸高膽紅素血癥與急性腎功能衰竭關系探討〔J〕.中國現代普通外科進展,2007,10(5)：450-451.

[4] 黃桂芬,幺景滿,齊寶慶,等.血液透析在梗阻性黃疸患者圍手術期中的應用價值探討〔J〕.河北醫藥,2003,25(3)：177-178.

[5] 王堅,施維錦,董瑩,等.內毒素引起阻塞性黃疸大鼠腎功能障礙的機制〔J〕.肝膽胰外科雜志,2007,19(3)：141-145.

[6] Brow n KM,Brems JJ,Moazzam FN,et al.The nitric oxide donorm olsidomine im proves su rvival and reduces hepatocy te apoptosis in cholestasis and endotoxem ia〔J〕.J Am Coll Su rg, 2003,197(2)：261-269.

[7] 劉祥德,李衛,何振平,等.NO與梗阻性黃疸時腎功能損害的關系〔J〕.第三軍醫大學學報,2001,23(7)：795-796.

[8] Mino ru S,Naoki K,Sohachi F,etal.A novel free radicalscavenger,edarabone,protects against ciaplatin-induced acute renal damage in vitro and in vivo〔J〕.Pharmacol Exp Ther,2003,305 (3)：1183-1190.

[9] 王平忠,李宜川,陳延平,等.腎綜合征出血熱患者 TNF-α、IL-6、IL-4、IFN-γ水平變化及意義〔J〕.西南國防醫藥,2007,4：7-9.

[10] 連希艷,劉惠.血小板活化因子在腎疾病中的意義〔J〕.醫學綜述,2004,10(2)：109-111.

R575.6

A

1001-7585(2011)10-1144-02

2011-03-28

(編輯落落)

綜述與講座