桂枝及其類方在早期類風濕關節炎中的運用*

湯小虎，金蘭花，彭江云，吳 洋

(云南中醫學院第一附屬醫院，云南昆明 650021)

類風濕關節類 (RA)是風濕病中最常見的疾病之一，大多數病程遷延，在發病的頭2～3年里，如不及早合理的治療，3年內關節破壞率達70%，而據進一步的研究顯示，RA患者在發病的頭3個月內即可出現不可逆轉的關節破壞，因此，及早診斷和治療早期RA的診治已經形成了共識，出臺了2010年版的RA分類標準［1］和RA藥物治療的建議，更加規范了RA的診治。本文旨在探討中藥桂枝及其類方在早期RA中治療的作用。

1 早期RA的診斷和及早治療的意義

RA是一種自身免疫性疾病，在出現關節癥狀前數年，即可在血清中檢測到類風濕因子 (RF)和抗瓜氨酸蛋白抗體 (ACPA)等自身抗體的存在，如果能在典型臨床表現出現前的早期，進行人為的干預，對防止關節破壞無疑是最理想的。

2010年美國風濕病學會 (ACR)/歐洲抗風濕病聯盟 (EULAR)關于類風濕關節炎的分類標準的出臺，對早期RA的診斷和治療具有指導意義。如果就診者有13個小關節腫脹疼痛，病程大于6周，又有血清學及急性時相反應物的異常，則應該考慮RA，積極使用甲氨蝶呤 (MTX)等藥物控制病情，可得到一個較好的臨床控制，延緩病情的進展，而在這一時期如果同時進行中藥的治療，對預后會帶來積極的幫助。

2 中醫藥治療風濕病的基礎

RA是一種異質性疾病，不同的患者在早期可以出現不同的臨床表現，甚至沒有明顯臨床癥狀的“未病”狀態。中醫在“治未病”方面有其優勢，《黃帝內經·四氣調神大論》就說:“圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之，不亦晚乎!”中醫通過望聞問切四診合參，辨證施治治療“未病”狀態，往往可以起到事半功倍的效果。

RA屬于中醫的“風濕”或“痹癥 (病)”(這里統稱“風濕痹病”)，在風濕痹病的診療中，2000多年來中醫積累了豐富的理論和臨床實踐經驗。《素問·痹論》就是專門論述風濕痹病的理論篇章，“痹論”認為:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并認為“諸痹不己，亦益內也”，即可由表入里影響到臟腑(“痹之客五臟”)，出現“五臟痹”，如“肺痹者，煩滿喘而嘔。”(相當于肺間質纖維化)“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”(相當于脊柱關節病)等。意識到風濕痹病是一個全身性的疾病。對風濕痹病的起因，“痹論”認為是榮衛之氣逆 (榮衛不和)，復感受外邪所致，即“榮衛之氣，亦令人痹乎”。對于疼痛認為是“寒氣”所致，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。

基于《黃帝內經》的理論和臨床實踐，后世醫家對于風濕痹病的初起，多責之于榮衛不和，風寒濕邪痹阻，“良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲”(《類證治裁·痹癥》)，治療上多以調和榮衛、溫通經脈，配以祛風、散寒、除濕、清熱等法為主。在“方書之祖”的《傷寒雜病論》中有系統的治療風濕痹病的理法方藥，以桂枝湯為代表的桂枝類方，如黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、桂芍知母湯、白虎桂枝湯等一直沿用至今，證明了這些方劑的強大生命力。現代藥理研究證實，桂枝湯類方治療類風濕關節炎等風濕免疫疾病具有抗炎鎮痛、抑制促炎癥細胞因子、類激素樣活性，甚至有一定的阻止關節破壞，延緩病情進展的作用［2－4］。

3 桂枝及其類方在早期類風濕關節炎中的運用

早期RA實屬榮衛失調，風寒濕熱之邪始入，在這種情形下用具有調和榮衛、溫通經脈功效的桂枝進行辨證配伍治療，具有切中病機之妙。桂枝是中藥中具有代表性的藥物，能“助一身之氣用”，具有“氣”的五大功能，并體現了中醫“致中和”的調和思想［5］。通過配伍達到治療風濕痹病的目的，特別是在早期RA用桂枝及其類方能內和榮衛，外調陰陽。

RA初期，當以患者病史、癥狀、體征、輔助檢查資料為辨證依據，尤其要關注關節和舌脈情況，注意區別風、寒、濕、熱的偏盛，“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為濕痹，熱氣勝者為熱痹”，擇其盛而治之，在調理營衛，溫通經脈的通則下，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱。具體言之:

3.1 行痹

癥見:肢體關節疼痛，游走不定，或關節疼痛時發時止，關節屈伸不利，或見惡風寒，舌淡苔薄白，脈浮。治以祛風通絡，散寒除濕。方以防風湯合桂枝湯加減。羌活10～15g，防風10～15g，秦艽10g，葛根20～30g，當歸10～15g，芍藥15～20g，川芎10～12g，桂枝10～15g，茯苓15～20g，甘草6g，生姜10g，大棗10g。上肢痛可加姜黃10～15g，桑枝15～20g;下肢痛加牛膝20～30g，獨活15～20g;關節腫脹加薏苡仁20～30g，蒼術12～15g。

3.2 痛痹

癥見:肢體關節疼痛較重，痛有定處，得熱痛減，遇寒加重，關節屈伸不利，局部皮色不紅，觸之不熱，舌淡苔薄白，脈弦緊。治以溫經散寒，祛風除濕。方以烏頭湯合桂枝湯加減。制川烏 (另包先煎3h)15～30g，麻黃6～10g，芍藥15～20g，桂枝15～20g，干姜6～10g，黃芪15～20g，當歸10～15g，甘草6～10g。方中制川烏也可用制附子(另包先煎2h)30～60g代替。上肢疼痛加羌活10～15g，威靈仙15～20g，姜黃10～15g;下肢疼痛加川膝20～30g，獨活10～15g;關節腫脹加防己10g，蒼術10～15g;腫脹明顯可加澤瀉15g，薏苡仁30g等。

3.3 著痹

癥見:肢體關節重著，或腫脹，痛有定處，活動不利，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。治以除濕通絡，祛風散寒。方以薏苡仁湯加減。薏苡仁15～30g，蒼術10～15g，羌活10～15g，防風10～15g，獨活15～20g，芍藥15～20g，當歸10～15g，桂枝10～15g。關節腫脹明顯者加澤瀉15g，萆薢15～20g，防己10～15g;關節痛甚者加制川烏(另包先煎2h)15～30g;肌膚麻木不仁者加海桐皮15g，豨簽草15g;脾氣虛者加黃芪30g，白術10 ～15g。

3.4 熱痹

癥現:關節疼痛，局部紅熱腫脹，疼痛較重，多兼有全身發熱、惡風、口渴、心煩等全身癥狀，舌紅苔黃，脈滑數。治以清熱除濕，祛風通絡。方以白虎桂枝湯合二妙丸加減。生石膏30g，知母10～15g，桂枝10g，蒼術10g，黃柏10～15g，薏苡仁15～30g，秦艽10g，生甘草6g。舌質紅絳者加生地15g，赤芍15g，丹皮12g等清熱涼血。

此外，若關節疼痛，痛有定處，疼痛夜甚或呈針刺樣疼痛，局部膚色悔暗，舌暗或瘀斑瘀點，脈細澀。為內有瘀血阻痹，宜活血化瘀，通絡止痛，可用身痛逐瘀湯加減。紅花10g，桃仁10g，赤芍15g，川芎10g，當歸15g，地龍10g，桂枝10g，羌活10g，香附10g。關節漫腫疼痛可加法半夏10～15g，陳皮10g，茯苓15～20g，白芥子6～8g，膽南星10g;瘀血甚者可加制乳沒各10g，或加全蝎3～5g，蜈蚣1～2條。

若關節酸楚疼痛，倦怠乏力，腰膝酸軟，心悸氣短，舌淡苔薄，脈沉細。證屬氣血虧虛，肝腎不足，兼有外邪者，法當益氣血，補肝腎，祛風濕，方選獨活寄生湯加減。獨活10g，桑寄生10～15g，杜仲10～15g，秦艽10g，防風10g，懷牛膝20～30g，黨參15g，白術12～15g，茯苓15～20g，當歸10～15g，地黃10～15g，芍藥15～20g，桂枝10～15g，川芎10g，甘草6g。上肢痛加桑枝15g，姜黃10～15g;關節冷痛加制附子 (另包先煎2h)30g，細辛6～8g;關節腫脹加炒蒼術10g，薏苡仁15 ～30g。

4 小結

RA的治療目的已經轉變為防止早期關節炎進展為慢性、侵蝕性疾病狀態，早期治療可以改善疾病預后、減少關節破壞并降低致殘率［6］。現代醫學在以MTX為“錨藥”的基礎上進行用藥。中醫治療RA，務必要在樹立整體觀的前提下，辨證施治。中藥治療風濕痹病方劑繁雜，用藥眾多，既有經方時方，又有偏方單方，從臨床觀察來看，中醫藥在風濕病的防治方面有其不可磨滅的作用，但是療效的評定尚需要標準化，基礎研究更需要有人來堅守。

桂枝是中醫風濕病最常用的藥物之一，通過辨證配伍應用其類方，可用于多種風濕病。在風濕病的早期階段，就診者有的只有個別關節的腫痛而實驗室檢查均正常，還達不到使用免疫抑制劑的情況，這時中醫藥可以唱主角。以桂枝及其配伍治療不失為是一種可行的治療方法。前期研究揭示，桂枝與其配伍的藥物所形成的配伍環境，可影響桂枝攻效的發揮方向［7］。對關節疼痛呈游走性的行痹，予桂枝配伍芍藥、羌活、防風、桑枝、秦艽等祛風通絡;對關節痛甚，固定不移的痛痹，予桂枝配伍川烏、附子、麻黃等溫經散寒;對關節重著腫脹的著痹，予桂枝配伍薏苡仁、蒼術、萆薢等除濕通絡;對關節紅腫熱痛的熱痹，予桂枝配伍生石膏、知母、黃柏等清熱除濕;對關節疼痛如刺，固定夜甚，有血瘀者，予桂枝配伍桃仁、紅花、赤芍、當歸等活血通絡;對關節漫腫疼痛，痰濁較重者，予桂枝配伍法半夏、茯苓、陳皮等化痰通絡;對于四肢酸楚，倦怠乏力，心悸氣短，氣血虧虛者，予桂枝 (或肉桂)配伍人參、白術、茯苓、當歸、地黃等益氣養血之品，即可溫通氣血，又可“少火生氣”;對于關節酸楚，腰膝酸軟，肝腎不足者，予桂枝 (或肉桂)配伍桑寄生、杜仲、懷牛膝等補益肝腎之品，既可溫通經脈，又可溫陽益腎。通過配伍達到治療的目的。

［1］Aletaha D，Neogi T，Silman A，et al.2010 Rhuematoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initative ［J］.Arthritis Rheum，2010，62:2569－2581.

［2］趙慧，顧立剛，陳小軍，等.桂枝芍藥知母湯對Ⅱ型膠原誘導性關節炎大鼠血清腫瘤壞死因子－α、白細胞介素1β活性的影響 ［J］.中國中醫藥信息，2005，12(11):27－29.

［3］許曉峰，林斌，王沛.黃芪桂枝五物湯對AA大鼠血清ⅠL－1β、TNF－α的影響 ［J］.現代生物醫學進展，2007，7(8):1202－1204.

［4］路爽，許月英，慕楊娜.桂枝附子湯治療佐劑性關節炎ⅠL－β、PGE2水平影響的實驗研究 ［J］.實用中醫內科雜志，2008，22(11):24－25.

［5］湯小虎，鄧中甲.百病之主——桂枝說 ［M］.北京:人民衛生出版社，2008:57－61.

［6］Van Dongen H，Van Aken，Lard LR，et al.Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatiod arthritis:a double blind，randomized，placebocontrolled trial［J］.Arthritis Rheum，2007，56:1424－1432.

［7］湯小虎，鄧中甲，劉興隆，等.配伍環境對桂枝散寒解表功效的影響 ［J］.中華中醫藥雜志，2009，24(2):130－132.