關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)及其進展

魏增永(綜述)，向 川，衛(wèi)小春(審校)

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，太原030001)

關(guān)節(jié)軟骨無神經(jīng)、血管和淋巴管，一旦損傷難以修復，因此，成為骨科領(lǐng)域的一個難題。目前外科治療方法主要有關(guān)節(jié)鏡下沖洗、軟骨清理成形、軟骨下骨鉆孔術(shù)、微骨折技術(shù)、自體或異體骨軟骨移植及軟骨細胞移植［1］。其中，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)操作方法簡單，臨床療效滿意，應用較為廣泛。現(xiàn)就微骨折技術(shù)及進展綜述如下。

1 微骨折術(shù)的概述

微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用特制的關(guān)節(jié)鏡手錐，在裸露的骨面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，促進關(guān)節(jié)面軟骨修復的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)［2］。這項技術(shù)最早由Steadman等［3］于1985年開始應用于臨床，是對軟骨下骨鉆孔方法的進一步改進。與鉆孔術(shù)相比，微骨折術(shù)減少了組織熱損傷，制出的粗糙面有利于血凝塊黏附，可用不同角度的關(guān)節(jié)鏡手錐進入難以到達的間隙，不僅可以制出垂直于骨面的孔，還能更精確地控制孔的深度［4］。其作用機制是軟骨下骨微骨折后來自軟骨下骨的出血引起缺損局部血腫形成，同時松質(zhì)骨有功能的間充質(zhì)干細胞發(fā)生增殖，骨髓間充質(zhì)干細胞可依據(jù)所處環(huán)境的不同，定向分化為不同的組織細胞，在關(guān)節(jié)腔無血供，低氧環(huán)境以及壓應力作用下，使骨髓間充質(zhì)干細胞分化為軟骨細胞，進而修復缺損軟骨［5］。

2 微骨折術(shù)的適應證和禁忌證

微骨折術(shù)多年來用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷地治療，目前認為主要適用于脛股關(guān)節(jié)負重區(qū)和髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的全層丟失，以及軟骨潛行剝脫導致的軟骨下方的骨質(zhì)裸露［2］。

影響微骨折療效的因素有多種:①有學者將患者年齡＞65歲列為微骨折術(shù)的相對禁忌證，其主要理由是認為年齡＞65歲的患者微骨折術(shù)后嚴格康復訓練方面會遇到困難從而影響治療效果［6］。Steadman 等［7］認為，年齡不是一個特別的禁忌，研究發(fā)現(xiàn)，35歲以下?lián)p傷的患者術(shù)后功能有很大提高，然而，年齡較大者也會有所提高。②損傷面積是一個相對禁忌證。即使較大面積的軟骨損傷采取微骨折術(shù)也可獲得滿意療效，但損傷面積＜4 cm2時治療效果優(yōu)于損傷面積 ＞4 cm2者［7］。③有學者認為在前后位X線片上測量股骨和脛骨的軸線夾角，并在站立位的加長X線片上從股骨頭中心到脛骨遠端中心畫出負重軸線，如果脛骨和股骨間軸線夾角與健側(cè)相比＞5°，或負重軸線在內(nèi)側(cè)脛骨平臺內(nèi)側(cè)1/2或外側(cè)脛骨平臺外側(cè)1/2，為微骨折手術(shù)的禁忌證［2］。④術(shù)后的功能康復對微骨折術(shù)的療效有一定影響。Ioannidis［8］對微骨折術(shù)后患者采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動器鍛煉進行了分析，術(shù)后6年隨訪時發(fā)現(xiàn)采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動器進行鍛煉的患者滿意率63%，而未采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動器鍛煉滿意率為55%。術(shù)后需嚴格限制負重，尤其是股骨髁軟骨損傷者，術(shù)后應扶拐6～8周，防止缺損區(qū)承受過大負荷影響纖維軟骨形成［9］。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展有報道稱微骨折術(shù)也可用于髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等軟骨損傷。McGill等［10］認為髖關(guān)節(jié)微骨折術(shù)可用于直徑＜4 cm的負重區(qū)全層軟骨缺失及不穩(wěn)定的軟骨損傷。Salata等［11］認為肩關(guān)節(jié)微骨折術(shù)可用于有軟骨損傷癥狀且保守治療失敗的小面積肱骨頭軟骨損傷者。同時，Salata等［11］認為影響膝關(guān)節(jié)微骨折療效的因素(年齡、損傷面積、康復訓練)在髖、肩關(guān)節(jié)同樣適用。目前由于這方面的研究較少，以上適應證還不是很明確。

3 微骨折術(shù)的方法

麻醉后常規(guī)做三個標準的關(guān)節(jié)鏡入口，分別用于放置水套管、關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械。治療時首先清理損傷不穩(wěn)定的軟骨面到正常關(guān)節(jié)軟骨邊緣，暴露損傷區(qū)軟骨下骨。然后采用微骨折尖錐在軟骨下骨表面鉆孔，從完好的軟骨邊緣附近開始，直到軟骨缺損區(qū)的中央，制造出許多微骨折孔。孔間距為3～4 mm，孔深度為2～4 mm，待降低關(guān)節(jié)腔灌注壓力后可見脂肪滴或孔中滲血，吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，必要時補充鉆孔。孔要均勻分布，打成同心圓狀，一般認為孔間距越小越好，但不要互相貫通。操作時避免劃傷正常軟骨，清除微孔周圍碎屑［12-15］。

4 微骨折術(shù)的臨床效果

膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)臨床效果令人滿意，多數(shù)患者術(shù)后疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能改善，關(guān)節(jié)間隙增加［16，17］。Passler［18］在 1992～ 1998 年應用微骨折技術(shù)治療351例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，162例在術(shù)后3～6年，平均4.4年時進行了隨訪，其中78%癥狀改善，18%無明顯變化。李海鵬等［6］對2003年2月至2005年8月入院的79例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪17個月，采用Tegner運動評級和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分進行評價，45例優(yōu)，18例良，16例差，優(yōu)良率為79.7%。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前平均43分提高到術(shù)后88分。

目前，髖、肩關(guān)節(jié)微骨折的文獻報道較少，但療效較為顯著。Philippon等［19］在髖關(guān)節(jié)鏡下對9例全厚髖臼軟骨缺損患者行微骨折術(shù)，術(shù)后平均20個月后再行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)8例軟骨損傷的填充率為91%，修復效果達到1～2級，只有1例在66個月后行全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。Millett等［20］對30例因肩關(guān)節(jié)軟骨全層損傷行微骨折術(shù)的患者進行了47個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)24例肩關(guān)節(jié)美國肩肘外科醫(yī)師評分提高，6例需進一步手術(shù)治療。Frank等［11］報道了1例42歲因肱骨頭軟骨Ⅳ度損傷男性患者(面積25 mm×25 mm)行微骨折治療，術(shù)后視覺模擬疼痛評分從3分降到0分(滿分10分)，美國肩肘外科醫(yī)師評分從62分增加到100分。

5 微小骨折的實驗研究

近年來，有學者研究發(fā)現(xiàn)缺損部位周圍軟骨變薄可致軟骨修復量減少［7］。Frisbie 等［21］通過建立馬微小骨折模型研究發(fā)現(xiàn)，鈣化軟骨層的去除可以提供最佳修復組織量以及在缺損處的黏附量。白細胞介素1受體拮抗劑蛋白/胰島素生長因子1可以增強蛋白多糖和Ⅱ型膠原在組織修復中的表達，提高全層軟骨缺損微骨折的修復療效。陳旸等［22］在骨形態(tài)發(fā)生蛋白2結(jié)合微骨折技術(shù)治療犬關(guān)節(jié)全層軟骨缺損的研究中發(fā)現(xiàn)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白2可以誘導間充質(zhì)細胞向軟骨細胞分化，對新生軟骨細胞表型有調(diào)節(jié)作用，使新生軟骨內(nèi)的蛋白多糖和膠原纖維的含量更加趨近正常，在抗壓力和抗張力方面要高于單純微骨折術(shù)。

6 結(jié)語

微骨折術(shù)操作較簡單，無需特殊器械，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，中長期療效比較滿意且保留了進一步行其他手術(shù)治療的機會，是一項可供選擇的較好的修復軟骨缺損的微創(chuàng)技術(shù)。隨著應用范圍的擴大，動物實驗在這項技術(shù)的成功應用，相信這項技術(shù)將會邁進一個新的發(fā)展時代。

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