電子病歷在臨床教學中的影響

郎 濤，毛 敏，王曉敏

(新疆維吾爾自治區人民醫院血液內科，烏魯木齊830000)

隨著科學技術及信息網絡的發展，以患者信息為中心的醫院信息系統正朝著高度集成化和多媒體化的方向發展。電子病歷作為其中的一個重要組成部分，正在受到越來越多的關注［1］。相對于傳統手寫病歷，電子病歷具有規范、快捷、易保存、易修改、易檢索等優勢，明顯提高了病歷書寫質量和醫師的工作效率，對臨床醫療工作帶來了積極的影響。但電子病歷對年輕醫師的臨床教學也帶來了不利的影響，主要表現在對臨床工作責任心的缺失、疾病診斷思維的僵化和獨立分析能力的喪失［2］。

1 電子病歷在臨床教學中暴露出的問題

1.1 臨床工作責任心的缺失 由于電子病歷的高效性，75%的實習生更喜歡書寫電子病歷［3］。完成一份完整的手寫紙質病歷一般需花費1～2 h，而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘。如果帶教老師疏于管理，電子病歷的快捷、高效反而會導致臨床實習的醫學生在一定程度上產生惰性思想。比如，一些粗心、馬虎及不用心的醫學生大量使用病歷模板和文件的復制、粘貼功能而不加任何思考，帶來了眾多的弊端。主要表現在:①描述上的差異:部位、上下、左右、前后不分;②同病種不同患者的病歷除姓名、年齡、性別、入院時間等不同外，其余記載幾乎完全相同，甚至不同級別的醫師查房記錄(診斷、鑒別診斷、診治意見)也完全相同;③由于同化現象嚴重，各種疾病的電子病歷模板容易產生內容相同、沒有個性的電子病歷，有的甚至失真，這種現象不僅影響了病歷的質量，病歷的真實性也受到質疑。這種病例在服務于教學、科研方面的作用就大為降低。

另外，由于臨床工作緊張、繁雜，部分帶教老師也更喜歡用電子病歷對學生進行教學指導以節省時間和精力。因此，病歷書寫培養在部分臨床教學醫院的實習教學過程中已成為了一種形式，而沒有收到實際成效。

1.2 電子病歷在一定程度上造成了醫學生疾病診斷思維的僵化并禁錮了學生的獨立思維能力 病歷書寫是醫學生的業務訓練的基礎之一，寫作本身也是一個對病情思考與分析的過程，而電子病歷運用一定的模板基礎作結構化處理，在疾病名稱、醫療用語、傳送方式等方面均有統一的規則與格式。這種固定的模式使學生在疾病診斷、治療計劃制訂、疾病轉歸評價等方面的能力均受到一定的影響，將理論知識與臨床實踐相結合的能力很難得到提高。實習生在實習過程中還承擔著各帶教老師分配的學習任務，大部分學生認為手寫紙質病歷書寫的難度和強度要大于電子病歷，但問題是電子病歷在省時省力的同時，也“節省”了學生獨立思考、深入分析問題的空間。因此，學生往往會只注重完成病歷的數量而忽視其質量，加上部分帶教老師的帶教意識不夠到位，有時竟會出現寫十份電子病歷的學習效果還抵不過手寫一份紙質病歷的狀況。

2 完善電子病歷書寫在臨床教學中的作用

雖然電子病歷在臨床教學過程中存在著一些不足，但是電子病歷畢竟是醫療系統電子信息化的必然發展趨勢。所以在臨床實習教學大綱應及時進行合理的修改和調整，以適應這一發展的趨勢。

首先，重視臨床實習教育，強化實習生對病歷書寫重要性的認識。在實習生進入臨床學習之前，加強病歷書寫的規范性、真實性、可靠性及完整性等方面的宣傳教育工作，使每位學生深刻地認識到病歷書寫是一名合格醫師的基本功，也是臨床工作重要的組成部分［4］。在臨床帶教過程中，做好病歷書寫的質量控制，帶教老師應每日查閱一次實習學生的病歷書寫情況，教學管理部門每周抽查一次所有科室實習生的病歷書寫情況，并做好記錄。將病歷書寫的抽查結果納入實習成績的評估內容。建立一套明確的考核體系，使實習學生通過嚴格的病歷書寫考核后，方可獲得臨床電子病歷書寫的權限。

其次，應要求在一個輪轉周期內，必須完成一定比例的手寫紙質病歷，并經上級醫師修改審核合格后歸入學習實習檔案。同時，臨床教學主管部門應將手寫紙質病歷作為一種常規的教學指導手段與作業形式，定期檢查評閱，以督促監督臨床教學任務的完成。

加強臨床老師帶教的責任心，要求帶教老師對學生書寫的病歷進行全面的修改、輔導，對書寫較好的病歷予以充分的肯定與鼓勵，對書寫欠佳的病歷要指出問題，并提出正確合理的改進方法，積極引導。通過帶教老師對學生書寫病歷的修改、點評、完善與總結，逐步引導學生形成嚴謹、規范、獨立、全面的思維方式，以提高學生的臨床分析及處理能力。

對于實習學生來說，在一個輪轉周期內不可能見習到每個科室的常見病及多發病，這時應充分發揮電子病歷的優勢，逐步建立起高質量、規范化的病例模板，包括入院記錄、首次病程、三級查房記錄、疑難病例討論、手術記錄等，為病歷書寫、臨床教學及病例討論提供豐富的病例資源，以供實習學生參考學習。

3 小結

電子病歷是現代醫院病歷管理的發展趨勢，取代傳統的紙質病歷勢在必行，電子病歷有其系統完整和條理分明的優勢，電子病歷在臨床教學中暴露出的責任心的缺失、疾病診斷思維僵化和獨立分析能力的喪失，是目前醫學教育部門急需解決的問題。單純性地應用電子病歷勢必影響學生對疾病邏輯推斷與獨立思考能力的培養，在開展電子病歷的同時，手寫紙質病歷與電子病歷相結合的臨床教學模式值得提倡。同時，還應加強臨床醫師的帶教觀念，以更好地實現教學目標。

［1］ 陳積民，楊亞肅.電子病歷應用中需注意和解決的幾個問題［J］.醫學信息，2002，15(1):27-28.

［2］ 聶明明，卓冬蘭，徐逸萍，等.電子病歷對臨床教學的負面影響及對策［J］.西北醫學教育，2007，15(1):148-150.

［3］ 宮乾，黃象好，諸葛晶，等.電子病歷在眼科臨床教學中的應用［J］.醫學與社會，2010，23(6):103-105.

［4］ 陳淳媛，楊作成，曠壽金等.實習醫生書寫兒科完全病歷所存在的問題及其改正［J］.湖南醫科大學學報，2005，7(1):86-87.