腸瘺的早期癥狀及45例對癥治療臨床觀察

熊雪蓉,鄺紅芬,鐘玉娟,梁順興

(東莞市寮步醫院,廣東 東莞 234000)

腸瘺是指腸與其它器官或腸與腹腔腸壁有不正常的通道,常繼發于手術、損傷、炎癥、感染等。我院2003年1月—2010年6月共治療腸瘺病人45例,通過積極治療,不斷積累臨床經驗,取得較好的效果,現總結如下。

1 臨床資料

本組患者男性28例,女性17例,年齡45～68歲,手術損傷22例,外傷11例,感染所致12例,均已完全治愈出院。

2 病情觀察

(1)嚴密觀察患者病情變化,及早發現腸瘺的發生。監測患者體溫,若患者持續高溫,體溫可達38℃～39℃,持續不退,血常規檢查白細胞計數明顯升高,應警惕腸瘺的發生。

(2)觀察患者腹部情況:由于腸內容物富含消化酶,漏出液直接進入腹腔,所以腸瘺患者易出現腹痛腹脹,腹肌緊張等腹膜炎癥狀。

(3)密切觀察切口情況及引流液情況:若患者切口大量滲出,濕透敷料,或引流物中有糞臭味膿液流出應考慮腸瘺的可能。做亞甲藍試驗時需細心觀察在引流管中是否出現亞甲藍或敷料被污染,并詳細記錄。進一步為診斷治療提供可靠的依據。

3 對癥措施

(1)心理疏導:由于腸瘺病人病程長,治療過程緩慢,費用較高,患者易產生焦慮悲觀情緒。護理人員應對其關心體貼,盡量減少患者痛苦,使病人感覺舒適,情緒穩定,做好思想解釋工作,介紹成功病例,取得患者及家屬的理解配合。

(2)體位及對癥處理:患者宜取半臥位,給予吸氧,改善組織缺氧,給予心電監護,監測生命體征的變化。保證靜脈輸液的通暢,補充血容量,深靜脈置管每天更換敷貼,穿刺點用碘伏消毒。正確計錄24h出入量,以評估水電解質平衡情況。要加強患者口腔護理,每日2次或定時刷牙,防止口腔粘膜破損及感染。保持室內清潔,溫度適宜和空氣流通,協助患者翻身拍背,指導患者深呼吸,協助吸痰,防止肺部感染。

(3)留置腹腔雙套管負壓沖洗:腹腔感染的控制及治療是治療腸瘺的首要條件。控制感染,主要在于建立通暢的引流,采用雙套管負壓沖洗避免了漏出液對瘺口周圍皮膚的刺激,利于炎癥的消退,防止瘺口的擴大:①協助醫生留置腹腔雙套管,末端自切口置于皮下,另一端接吸引器沖洗;②保持沖洗壓力在0.02～0.04mKa,并及時給予調整,如有引流物堵塞套管,可適當加大壓力沖洗,但切忌壓力過大或過小。負壓過小,吸引不徹底,負壓過大,易至引流管穿孔及周圍組織吸附吸引管造成無效引流及損傷周圍組織。沖洗速度以60～80滴/min為宜,可根據引出液量及粘稠度、性質來調整沖洗速度。開始行持續沖洗,瘺口逐漸縮小后,可改間斷沖洗并延長間歇時間;③認真觀察并記錄引出液的顏色和量,發現異常及時協助處理,及時傾倒引流液,避免逆行感染,更換時注意無菌操作,保持沖洗液與引流液之間的平衡;④注意引流管固定在位,防止引流管滑入腹腔或脫出,保持有效引流,防止管道扭曲受壓、堵塞,做到定時擠壓引流管;⑤雙套管一般放置15～20d,至沖洗液澄清后,夾管停止沖洗,觀察3天后即可拔除雙套管。

(4)皮膚清創:腸瘺液易使切口周圍皮膚受到刺激,出現皮疹及糜爛,應及時清創處理。用碘伏消毒引流管口及周圍皮膚,并用氧化鋅軟膏涂抹,保護切口周圍皮膚。觀察切口敷料有無滲液滲血,如敷料潮濕應及時給予換藥,協助患者翻身,按摩受壓部位,保持床單位清潔,間斷沖洗時可下床活動,防止褥瘡的發生。

(5)營養支撐:給予深靜脈營養支持,改善全身狀況,提高機體抗感染能力,維持水電解質平衡。給予多種維生素、氨基酸脂肪乳等,保證足夠能量的攝入。并監測患者血糖及肝功能,電解質指標,為治療提供依據。留置鼻腸管行腸內營養,可滴注能全力等腸內營養液或滴注米湯、魚湯、蔬菜湯等,以改善患者營養代謝狀況。

(6)合理藥物的應用:使用善寧加生理鹽水微泵持續靜脈輸入,能抑制腸液分泌,減少腸液中的消化酶對皮膚及組織的腐蝕,定期對引流液做細菌培養和藥敏試驗,合理使用抗生素,嚴格按時間輸入,保證藥物療效。配制三升袋時要嚴格執行無菌操作,注意藥物配伍禁忌,減少輸液反應的發生。

4 討論

腸瘺發生的原因很多,但大多數繼發于手術損傷,胃腸術后腸瘺常發生在術后5～10d,不僅影響切口愈合,延長住院時間,增加了住院費用,還由于腸瘺導致大量消化液丟失,機體穩態失衡,進一步發展為多器官功能障礙綜合征,而成為腸瘺患者死亡的主要原因。因而術后觀察,早期發現尤為重要。監測患者降溫、血象的變化,觀察腹部是否有腹膜炎體征,觀察切口滲液及引流液情況和亞甲藍試驗,以便早期發現腸瘺的發生。瘺發生后,給予良好的心理疏導,減輕患者身心痛苦,及早采取充分引流,高質量的管道管理,腸內營養的聯合應用,合理的營養支持,及生長抑素和抗感染藥物的應用,嚴格的基礎護理,都是促進瘺口愈合,減輕患者經濟負擔,減少患者痛苦的重要保證。

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