小骨窗開顱術治療高血壓腦出血48例臨床療效分析

姚 瑞（淮南東方醫院集團總院腦外科 安徽 淮南 232001）

高血壓腦出血是最常見的原發性腦實質內出血，其死亡率和致殘率非常高，基底節區出血最常見，約占2／3，多位于殼核，是由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致。外科手術在出血性腦卒中的治療中起著越來越重要的作用［1］2008年4月～2011年5月，我院共收治高血壓腦出血患者48例，經小骨窗開顱術清除血腫腔內置管引流，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男28例，女20例；年齡44～71歲，均有高血壓病史，有家族史12例。發病到手術時間最短為5小時，最長11天，為院外保守治療療效不佳后轉入我科。

1.2 臨床表現：頭痛、嘔吐、一側肢體偏癱、神志清楚或意識障礙。格拉斯昏迷（GCS）評分：：GCS評分：6分16例。9～13分12例，7～8分10例，血腫位于殼核3例，丘腦6例，皮質下9例，尾狀核頭10例，丘腦和尾狀核頭8例，小腦4例。血腫40～100 ml。

1.3 手術方法：麻醉后，翼點下方1c m與翼點前方1c m相交處作為手術頭皮切口的前方的開始點，沿發跡上行、然后作馬蹄形的切口，用乳突撐開器撐開頭皮各層，顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑3c m左右，電灼硬腦膜血管后星狀剪開硬腦膜，用腦穿針向血腫中心部位穿刺，抽出血凝塊后，沿穿刺針方向切開皮層1.5-2.0c m，止血后用窄腦壓板分離腦組織，切開皮質慢慢深入到血腫區，用吸引器慢慢吸引血腫。凝血塊位于深部邊緣的清除可借腦搏動的力量慢慢清除。用雙極電凝止血。血腫的清除，皮質明顯塌陷，降低腦壓，血腫腔清洗干凈。根據情況血腫腔可放置引流管，硬膜不要縫合，常規關顱［2］。

1.4 預后評價標準：發病60d后隨訪，按日常生活能力ADL分法評估預后。Ⅰ級：完全恢復正常；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；III級：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。

2 結果

術后2～3天復查CT，血腫全部消失44例，部分殘留4例。術后生存44例，4例死于MSOF。術后按ADL分級：I級3例，II級8例，III級25例，IV級10例，V級2例。出院半年后作格拉斯哥（GCS）評分：恢復良好的25例（52.08%），有功能障礙但是生活自理的10例（20.83%），基本生活自理的7例（14.58%），植物生存的2例（4.16%），死亡的4例（8.33%）。

3 討論

高血壓腦出血（HICH）是高血壓常見的并發癥，臨床外科治療方法頗多［3］。患者經常有多年的高血壓病史，而且原因大多是因為外部因素刺激而致發病，發生出血后其主要的病理變化包括血腫的占位效應、血腫分解產物產生的繼發性損傷以及局部腦血管痙攣。

用外科手術方法清除血腫并解除其造成的原發和繼發性損傷是現在臨床上治療HICH最快捷最有效的方法之一。傳統的開顱手術時間長，創傷大，失血多，術后并發癥多，病死率較高。但多需全麻，手術時間長、失血多，手術引起腦損傷、水腫反應大，嚴重影響病人的術后恢復。目前多數學者［4］主張腦出血應超早期手術治療，手術清除血腫可以及早清除壓迫，降低顱內壓，保護受壓的神經元，防止和減輕出血后一系列病理生理變化，中斷危及生命的惡性循環。

術中應注意以下幾個問題：開顱術中過度牽拉腦組織可造成腦挫傷、腦水腫、腦梗塞及腦出血等。因此術中最好不使用腦牽開器，僅使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可：進入血腫區后用小吸引器緩慢持續吸引，多可將血腫吸除，注意吸引器的活動范圍不可過大，此外不強求血腫完全清除，底部殘余少許血腫，占位效應已較小且有壓迫止血作用，如果強行吸出，則可引起活動性出血增加深部止血損傷，加重了手術繼發性損傷。

對術后并發癥的防治首先必須注意防止再出血，高血壓腦出血術后再出血是直接影響手術效果的主要原因，手術后血壓必須穩定在正常水平。其次昏迷病人肺部感染是常見的并發癥，及早氣管切開是預防肺部感染的主要措施，同時加強基礎護理，輔以霧化吸入等。高血壓腦出血手術早期并發消化道出血發生率可達70% 以上，其預防措施包括有效降低顱內壓、盡早插胃管鼻飼、胃酸中和藥物及保護胃黏膜等措施。

［1］Lis k DR，Past eur W，Rhoades H，et al.Early pres ention of hemispheric int racerebral hemorr hage：Prediction of out co me and guide lines for treat ment allocat on［J］.Neur ology，2003，44：133，139

［2］繆春明.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血［J］.中風與神經疾病雜志，2005，22（5）：469

［3］李良民.立體定向治療腦內血腫68例報告［J］.中華神經外科雜志，2005，21（6）：330

［4］王建清，陳銜城，吳勁松，等高血壓腦出血手術時掃的規范化研究［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（1）；21～41