美醫改法案觸礁:奧巴馬吃了民意的悶虧

　　1月19日，在共和黨重掌江山的美國眾議院里，2009年12月通過的奧巴馬版醫保法案被打翻在地。
　　盡管要徹底廢除這一法案，還有民主黨占據的參議院及奧巴馬總統本人的否決權兩關要過，但共和黨哪怕是象征性的否決，也給下決心要靠醫保改革與林肯、羅斯福等偉大前任比肩的奧巴馬總統吃了一個大大的蒼蠅。
　　照理講，全民醫保這樣一個大大的德政，無論如何不該成為共和黨反攻倒算的突破口。只有深入理解美國獨特的醫療體系和民情民意，才能理解醫保法案多舛命運的由來。
　　在醫改已成定局的情形下，一項權威統計顯示，僅有18%的人認為應完全廢除這部法律或將廢除它作為眾議院工作的首要議題。所以，共和黨這次毅然發難，其實更多是為了酬謝保守傾向的選民在兩院選舉中的支持，算是政治還債的一種方式。
　　但是，作為選舉動物的共和黨敢拿醫改法案開刀，而不用擔心民意的激烈反彈，其實也是迎合了社會對醫改即將來臨的一種惶惶然情緒。畢竟，美國只是發達國家中少數沒有做到全民醫保的國家。事實上這個國家目前的醫保體系覆蓋了85%的國民，且每年支出金額在幾乎不受監督的情況下擠占了國家GDP的16%。巨額支出又不用覆蓋全民，現行醫保體系內的人群醫療福利相當不錯。只要醫院不甚深究，小病大看、小病大養、過度檢查甚至聯合騙保都是尋常事，種種弊端雖然苦了國家，但對這85%的國民和相關利益群體而言，卻絕對是豪華待遇。奧巴馬版的醫保法案可以在2014年之前使醫保體系覆蓋國民提高到95%，但代價就是現行的豪華型醫保可能會降格為更簡樸也更嚴格的基礎型醫保。
　　有沒有什么辦法能既保障現有醫保體系相關人群的合理利益，又使那10%的新增參保者獲益呢？答案是理論上肯定有，操作上可能有，但國民大半不相信有。
　　從理論上講，醫改法案無非有三條路可走。一是財政上增加支付，這最簡單也最不現實，因為現有醫保體系要維持下去，到2030年醫療費都可能會膨脹到GDP的40%。況且，美國在赤字占財政預算30%的時候，也拿不出這么大筆錢做善事。第二條路就是轉嫁開支，向約占國民總數5%的高收入者征稅，或者逼迫企業（尤其是中小企業）為所有雇員繳納保險。第三條路是引入競爭機制和監管機制，通過保險公司間的競爭壓縮保險公司收益，把這部分收益給保民；通過監管壓縮浪費和欺詐，最終使擠出來的水分分給新保民。
　　問題是，奧巴馬的設計雖然不能說不可行，但落實在操作上想那么完美可就難了。新法案計劃投入9400億美元，還要做到20年內使政府預算赤字減少1.3萬億美元。要壓在美國富人階層的包袱有多重不問可知。5%的高收入者人數不多，但他們不但神通廣大，而且是美國經濟復蘇的指望所在。他們只需刻意減少雇用人數就可以讓奧巴馬的計劃舉步維艱。
　　再說，引入競爭機制和監管機制是一劑良藥，卻也是一劑猛藥。改革本身有成本，改革注定有偏差，改革不是一蹴而就的，這些沒法避免的動蕩在那些對現狀基本滿意的85%的參保人群看來，肯定是和他們過不去。況且，奧巴馬氣魄雖大，但沿用的思路卻還是羅斯福時代的“政府包辦”。 經濟學的常識告訴我們，公共產品的效率是無法保障的。但囿于民主黨的傳統，奧巴馬所設計的改革其核心就是加大政府在醫保體系中的權威和作用。這就是共和黨還有美國一半以上的州反對該法案的原因。可以說，奧巴馬醫改的癥結不是劫富濟貧，而是劫富濟貧的效果如何保證。
　　最后，醫保法案的激烈反對者還有一個無法宣之于口的理由，那就是他們其實根本不認同那10%的新保民的參保資格。美國醫保系統一個極大的特色在于其國民的醫保關系來自雇傭關系。所以，沒有參加醫保體系的國民中的大多數，屬于長期無業或者說沒有穩定職業的人。在美國極其強調個人奮斗和機會均等的清教文化氛圍中，社會留給15%未保人群的寬容空間極為有限。保守主義的代表——茶黨就公開表示，當社會已經提供了均等的機會后，上帝就已經完成了他的使命。言外之意參保與否其實是該由個人負責的事了。
　　奧巴馬把援助之手伸向了10%困苦的國民，卻忽視了這些人并不是現有社會結構中能夠發出聲音的那些群體。這也是醫保法案迭遭坎坷的重要原因吧。