淺談泄瀉的名稱及分類

　　
　　關鍵詞：泄瀉；名稱；分類
　　中圖分類號：R256.34文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）05-0010-05
　　
　　通過研究古代文獻中關于泄瀉的論述，探討泄瀉的名稱及分類后發現，古代有關泄瀉的名稱繁多，根據發病臟腑、臨床表現、病因及發病規律，大致可分為4類。
　　關于泄瀉的含義，《奇效良方》云：“泄瀉，人為一證耳，豈知泄者，泄漏之義，時時溏泄，或作或愈。瀉者，一時水去如注泄。”《赤水玄珠》亦云：“糞出少，而勢緩者，為泄，漏泄之謂也。糞大出，而勢直下不阻者，為瀉，傾瀉之謂也。”即認為泄與瀉的含義是不同的，從排便量、排便的急緩以及持續時間上是有區別的，而明代的孫文胤認為泄與瀉雖有所不同，但其病因病機是一致的，且常相兼出現，所以總名為泄瀉。如《丹臺玉案?泄瀉門》曰：“泄者，如水之泄也，勢猶沛緩；瀉者，勢似直下，微有不同，百其病則一，故總名之曰泄瀉。”
　　古代有關泄瀉的名稱繁多，且比較混亂，如腸澼、胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄、食瀉、虛泄、飧泄、濡泄、溏泄、鶩泄、滑泄、寒瀉、冷瀉、洞泄、久瀉、脫瀉、熱瀉、火泄、暴泄、協熱自利、積瀉、氣泄、驚泄、濕瀉、脾虛泄、風泄、痰泄、水泄、暑泄、酒泄、腎泄、五更瀉、脾腎泄、雞鳴泄瀉、晨瀉、瀼泄、肝泄、飲瀉、溢飲滑瀉、水恣泄、溢泄、注下、口糜泄、下利、錄食瀉、漏食泄、直腸泄、直腹泄、豁泄、后泄、氣食泄等。本證在《內經》稱為泄，有“濡瀉”、“洞瀉”、“飧泄”、“注泄”等。《難經》有五泄之分，漢唐時代稱為“下利”，宋代以后統稱“泄瀉”。
　　
　　1 根據臟腑命名
　　《難經?第五十七難》曰：“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄。”并對每種泄瀉的臨床表現進行了歸納，如“胃泄者，飲食不化，色黃。脾泄者、腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆。大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛。大瘕泄者，里急后重，數至圊而不能便，莖中痛。此五泄之要法也。”清?雷豐認為五泄之中，胃泄、脾泄屬于今天所謂的食瀉；而大腸泄、小腸泄、大瘕泄則屬于今天所謂的痢疾。其在《時令病》中對此進行了論述，如“考《五十七難》中，胃泄、脾泄，即今之食瀉也，大腸泄、小腸泄、大瘕泄，即今之痢疾也。”關于泄瀉和痢疾，張景岳認為，泄瀉源于水谷不分，屬中焦，涉及的臟腑有脾胃和小腸，病位淺而病情輕，治宜分利；下痢源于脂血傷敗，屬下焦，涉及的臟腑有肝腎大腸，病位深而病情重，治宜調理真陰，并助小腸之主，以益氣化之源。因泄瀉與下痢的臨床表現是不同的，所以鑒別起來不是十分困難，如《證治準繩?泄瀉滯下總論》曰：“泄瀉之證，水谷或化或不化，并無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人。”
　　腎瀉，《醫碥?泄瀉》曰：“每天明時瀉一二次，名腎瀉”，《古今醫統大全》認為腎泄多由腎虛而濕邪下注，如：“腎泄者由腎虛，每于五更時溏泄一二次，而連月經年勿止者是，此多腎經濕注，飲酒之人多有之。”《雜病源流犀燭》則不僅對腎泄的名稱進行闡明，對腎泄的病因也做了補充，認為腎泄不僅由于腎虛，食積、酒積，寒積同樣可以引起腎泄。如：“腎泄，即五更泄，一名晨泄，又名瀼泄，固由于腎虛失守藏之職。而亦有由于食者。有由于酒者。有由于寒者。”《證治準繩?泄瀉》關于腎泄病因的觀點與《雜病源流犀燭》一致，如《證治準繩?泄瀉》曰：“每日五更即泄瀉，有酒積、有寒積、有食積、有腎虛，俗呼脾腎泄。”認為五更瀉即是脾腎泄。關于腎泄的臨床表現，《仁齋直指方論》云：“腎泄者，膚腠怯冷，腰膂酸疼，上咳面黧，臍腹乍痛”，《筆花醫鏡?臟腑證治》云：“腎之寒。腎之虛也。脈左右尺必遲沉。其癥為命門火衰。為不欲食。為雞鳴泄瀉……雞鳴泄瀉者。腎虛也。加味七神散主之”。由上可以看出腎泄又名五更瀉、晨瀉、瀼泄、脾腎泄、雞鳴泄瀉。
　　肝泄，《醫碥》對肝泄進行了描述，如《醫碥?泄瀉》曰：“有肝氣滯。兩肋痛而瀉者，名肝泄。”即肝泄是因為肝氣郁滯，橫逆犯脾所致。泄瀉之由肝者必以脾虛為前提，如《景岳全書?泄瀉》篇說：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。 肝克脾引起的泄瀉往往為痛瀉，治療可用痛瀉要方，明?吳崑在注釋痛瀉要方時說：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。是方也，炒術所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，防風所以散肝”。
　　2 根據臨床表現命名
　　《臨證指南醫案》對飧泄、溏泄、鶩泄、濡泄、滑泄的臨床表現及病機進行了總結，如“經云：濕多成五泄，曰飧，曰溏，曰鶩，曰濡，曰滑，飧泄之完谷不化，濕兼風也；溏泄之腸垢污積，濕兼熱也；鶩溏之澄清溺白，濕兼寒也；濡泄之身重軟弱，濕自勝也；滑泄之久不能禁錮，濕勝氣脫也。”
　　飧泄，最早見于《黃帝內經》，如《素問?陰陽應象大論》曰：“春傷于風，夏生飧泄”，“清氣在下，則生飧泄”。《金匱翼?飧泄》不僅描述了飧泄的臨床表現，并對其病因進行了詳細的探討，如“飧泄，完谷不化也。脾胃氣衰，不能熟腐水谷，而食物完出。經所謂脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄不化是也。又清氣在下，則生飧泄者，謂陽氣虛則下陷也。又風氣入脾，亦令飧泄。夫風者木氣也，而行于土中，風性善行，傳化疾速，則熟腐不及，經所謂久風入中，為腸風飧泄是也。又脾所生病，為胸滿嘔逆飧泄者，亦木氣制土之所致也。又虛邪舍于腸胃，多寒則腸鳴飧泄食不化者，土性喜溫而惡寒，多寒則變化無權也。故飧泄之病，約有三端，一曰虛，二曰風，三曰冷，而皆以虛為本也。亦曰虛泄。”《時令病》則認為引起飧泄的病因有風邪、木勝、寒氣、脾虛和伏氣。如：“推飧泄致病之因，乃風邪也，木勝也，寒氣也，脾虛也，伏氣也。《內經》云：春傷于風，夏生飧泄。又云：久風為飧泄。據此而論，因風邪致病。又云：厥陰之勝，腸鳴飧泄。又云：歲木太過，民病飧泄。據此而論，因木勝致病。又云：胃中寒則腹脹，腸中寒則飧泄。據此而論，因寒氣致病。又云：脾病者，虛則腹滿，腸鳴飧泄食不化。據此而論，因脾虛致病。又云：虛邪之中人也，留而不去，傳舍于腸胃，多寒則腸鳴飧泄食不化，多熱則溏出糜。據此而論，因伏氣致病。”
　　溏泄，通常泛指水瀉或大便稀溏。濕甚為此病的常見病因，如《素問?氣交變大論》曰：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪……臟氣伏……病腹滿溏泄腸鳴”。朱震亨則認為溏泄乃濕兼熱所致，如《金匱鉤玄?卷下》曰：“溏泄者，漸下汗積粘垢，濕兼熱也”。另外陳無澤在《三因極一病證方論》中描述“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，藏氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”即認為情志失調亦可導致溏泄。
　　濡泄，《金匱翼》對濡泄描述較為詳盡，認為濡泄乃濕邪為患，臨床表現為腸鳴腹不痛，如《金匱翼?濕瀉》云：“濕瀉，一名濡泄，其脈濡細，其癥泄水，虛滑，腸鳴，身重，腹不痛。由脾胃有濕，則水谷不化，清濁不分。久雨潮溢，或運氣濕土司令之時，多有此疾。《內經》所謂濕勝則濡泄。《左傳》所謂雨淫腹疾是也。又水寒之氣，入客腸間，亦令人濡瀉，經云：太陽之勝，寒客下焦，傳為濡泄是也。”
　　鶩瀉，《金匱鉤玄?卷下》認為鶩瀉的病因乃寒濕，臨床表現為瀉下澄徹清冷，如：“鶩泄者，所下澄徹清冷，小便清白，濕兼寒也”。《古今醫統大全》則認為鶩瀉為脾胃及大腸有寒所致，如：“鶩瀉者，少腹生寒而為此證。蓋陰中之至陰，脾也。脾胃虛弱，為風寒所勝，則陰氣太盛，陰盛則臟寒，臟寒則糟粕不化，大便黑，狀似鶩溏者是也。大腸有寒，證亦如此”。
　　
　　滑泄，又名洞泄，此病多因風邪留連、氣虛下陷而起，如《素問?生氣通天論》曰：“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”，《雜病源流犀燭》曰：“滑泄，其泄不禁，瀉久不止，大孔如竹筒，日夜無度。其或滑由氣虛陷下者，或大腸滑泄而小便精出者，皆不可忽”。
　　口糜泄，《醫碥?泄瀉》對其臨床表現及治療描述十分詳細，如“口糜泄，其證上發則下止，下泄則上愈。當口糜發時，用瀉心導赤散，滾湯淬服。若當泄瀉時，則早晚用參苓白術散，糯米湯服。若小便少，利不止，乃水走大腸，用茯苓、車前子各等分，煎湯代茶。若服寒涼藥，口瘡不效，則為虛火上泛，理中湯加肉桂，大倍茯苓，降陽利水，陽降則口糜愈，水利則泄瀉止。”
　　3 根據病因命名
　　陳無澤在《三因極一病證方論》中有專門的有關“泄瀉”的論述，并將泄瀉的病因歸結為外因、內因和不內外因3種，并提出情志失調可引起泄瀉。
　　3.1 以外因命名 風泄，《雜病源流犀燭》曰：“風泄，惡風自汗，或帶清血，由春傷風，夏感濕，故其瀉暴。或瀉而風邪內縮，必汗之”《證治準繩?泄瀉滯下總論》亦曰：“風邪內縮者，宜汗之則愈。”
　　寒泄，《時令病》曰：“蓋寒瀉致病之原，良由感受乎寒，寒氣內襲于脾，脾胃受寒則陽虛，虛則不司運用，清陽之氣，不主上升，反下陷而為便瀉。故所下澄沏清冷，儼如鴨糞，腹中綿痛，小便清白，脈來緩怠近遲，此宜暖培卑監法去西潞、益智，加木香、查炭治之。”《丹溪心法?泄瀉》曰：“寒泄，寒氣在腹，攻刺作痛，洞下清水，腹內雷鳴，米飲不化者，理中湯；或吞大已寒丸，宜附子桂香丸；畏食者，八味湯。”
　　暑泄，《雜病源流犀燭》曰：“暑泄，因受暑邪，煩渴，尿赤，自汗面垢，暴瀉如水。”《時令病》曰：“考暑瀉之證，瀉出稠粘，小便熱赤，脈來濡數，其或沉滑，面垢有汗，口渴喜涼，通體之熱，熱似火炎，宜以清涼滌暑法。”
　　濕泄，由濕傷脾胃所致，如《證治要訣?大小腑門》曰：“濕瀉，由坐臥濕處，以致濕氣傷脾，土不克水。梅雨陰久，多有此病。”關于濕泄的臨床表現，《時令病》曰：“濕瀉之為病，脈象緩澀而來，瀉水而不腹痛，胸前痞悶，口不作渴，小便黃赤，亦或有腹中微痛，大便稀溏之證。”《金匱翼》亦曰：“濕瀉一名濡泄，其脈濡細，其癥泄水，虛滑腸鳴，身重腹不痛。”即濕泄之特點為脈象為緩、濡，或細，雖泄而腹不痛，身重，便溏等。治宜利濕和中，選用胃苓湯、理中丸、柴苓湯等。
　　火泄，《雜病源流犀燭》曰：“火泄，即熱泄。脈數實，腹痛腸鳴，口干喜冷煩渴，小便赤澀，后重如滯，瀉水，痛一陣，瀉一陣。瀉后尚覺澀滯。仲景謂之協熱自利是也”。《時令病》亦曰：“其證瀉出如射，糞出谷道，猶如湯熱，肛門焦痛難禁，腹內鳴響而痛，痛一陣，瀉一陣，瀉復澀滯也，非食瀉瀉后覺寬之可比，脈必數至，舌必苔黃，溺必赤澀，口必作渴，此皆火瀉之證也。”治療上張介賓主張用通利州都法，如“熱勝則瀉，而小水不利者，以火乘陰分，水道閉塞而然，宜用通利州都法去蒼術，加芩、連治之。”《醫學傳燈?泄瀉》用清熱柴芩湯。
　　3.2 以內因命名 關于氣泄和驚泄的病因病機、脈象及治法，《脈因證治》進行了闡述，如：“氣泄者，躁怒不常，傷動其氣，肝氣乘脾而泄，脈弦而逆，宜調氣”，“驚瀉者，因心受驚，驚則氣亂，心氣不通，水入谷道而泄，心脈散大者，是宜調心利水”。
　　氣泄相當于脾虛肝乘而致之泄瀉，臨床較常見，《景岳全書?泄瀉?諸泄瀉論治》對其治療論述得更為詳細，“當補脾之虛而順肝之氣，此固大法也，但虛實有微甚，則治療宜分輕重耳。如稟壯氣實，年少而因氣泄瀉者，可先用平胃散或胃苓湯。若肝氣未平而作脹滿者，宜解肝煎先順其氣。若脾氣稍弱者，宜二術煎，或粘米固腸糕，或消食導氣飲。若脾氣稍寒者，宜抑扶煎、吳茱萸散，或蒼術丸。若脾弱居多者，宜溫胃飲、圣術煎，或六味異功煎。若既畏此證為患，則必須切戒氣怒。”
　　驚泄，一般認為驚恐傷腎，因此對于驚瀉按常規治法則應補腎，《脈因證治》從心調治的理論可謂別具一格。
　　3.3 以不內外因命名 食泄，《時令病》認為食泄的病因為濕邪困脾，脾失健運，胃失消化，并對其臨床表現進行了描述，如“食瀉者，緣于脾為濕困，不能健運，陽明胃府，失其消化，是以食積太倉，遂成便瀉。其脈氣口緊盛，或右關沉滑，其證咽酸噯臭，胸脘痞悶，惡聞食氣，腹痛甚而不瀉，得瀉則腹痛隨松，當用查曲平胃法治之。《雜病源流犀燭》也對食泄臨床表現進行了簡單的描述，如“食泄，脈弦緊，腹痛則泄，泄后痛減”，《丹溪心法?泄瀉》則提出了食泄的具體的治療方法，如“食積，二陳湯和澤瀉、蒼術、白術、山楂、神曲、川芎，或吞保和丸。”
　　飲泄，見于《時令病》，如“又有渴能飲水，水下復瀉，瀉而大渴，名為溢飲滑瀉，及《金鑒》中之飲瀉，良由水漬于胃而然，宜用增損胃苓法去厚樸、蒼術，加白術甘草治之。”
　　積泄，《醫學傳燈?泄瀉》曰：“積瀉者。腹痛而瀉。瀉后痛減。瀉去稍寬。偶然而起者。謂之食瀉。法當消食分利。若不時舉發。定因脾土虛弱。不能運化。以致食停作瀉。初起必先消食。方可用補用溫。世人概言脾瀉。驟用溫補者非也。大約脈實有力。宜用胃苓湯。脈細無力。宜用半消半補。”《證治準繩?泄瀉》則曰：“積滯泄瀉，腹必耕痛方泄者是也。或肚腹滿，按之堅者亦是也。受病淺者，宜神曲之類消導之。病深而頑者，必用進退承氣之類，下之方安”。
　　痰泄，清?雷豐認為痰泄的根本原因在于脾虛濕盛，臨床表現為脈弦滑、胸悶、頭暈惡心、時瀉時不瀉等，治療宜化痰順氣。如《時令病》“痰瀉者，因痰而致瀉也。昔賢云：脾為生痰之源，肺為貯痰之器。夫痰乃濕氣而生，濕由脾弱而起。蓋脾為太陰濕土，得溫則健，一被寒濕所侵，遂困頓矣，脾既困頓，焉能掌運用之權衡，則水谷之精微，悉變為痰。痰氣上襲于肺，肺與大腸互為表里，其大腸固者，肺經自病，而為痰嗽；其不固者，則肺病移于大腸，而成痰瀉矣。其脈弦滑之象，胸腹迷悶，頭暈惡心，神色不瘁，或時瀉，或時不瀉是也。宜以化痰順氣法治之，俾其氣順痰消，痰消則瀉自止矣。”《雜病源流犀燭》則認為痰泄的成因是積熱成痰，留于肺中，大腸不固使然，且兩者關于痰泄臨床表現的描述也不完全相同，如“痰泄，脈滑類弦，溲少而赤，肺悶食減，久而神瘁，此積熱成痰，留于肺中，故大腸不固也”。
　　酒泄，《雜病源流犀燭》曰：“傷酒泄，素嗜酒而有積，或一時酒醉而成其病。其癥骨立，不能食，但飲一二杯。經年不愈”。《景岳全書?泄瀉?諸泄瀉論治》則對酒泄進行了更為細致的論述，針對酒的性質和人的體質，將酒泄分為濕熱和寒濕兩種，并確立了不同的治法。如“酒瀉證，飲酒之人多有之，但酒有陰陽二性，人有陰陽二臟，而人多不能辨也。夫酒性本熱，酒質則寒，人但知酒有濕熱，而不知酒有寒濕也。故凡因酒而生濕熱者，因其性也，以蘗汁不滋陰，而悍氣生熱也；因酒而生寒濕者，因其質也，以性去質不去，而水留為寒也。何以辨之？常見人有陽強氣充而善飲者，亦每多泄瀉，若一日不瀉，反云熱悶，蓋其隨飲隨瀉，則雖瀉不致傷氣，而得瀉反以去濕，此其先天稟厚，胃氣過人者也，最不易得，亦不多見。此而病者，是為陽證，不過宜清宜利，如四苓散、大分清飲，或酒蒸黃連丸之類，去其濕熱而病可愈也。若陽虛之人，則與此大異，蓋脾虛不能勝濕，而濕勝即能生寒，陽氣因寒，所以日敗，胃氣因濕，所以日虛，其證則形容漸羸，飲食漸減，或脈息見弦細，或口體常怯寒，或臍腹常有隱疼，或眩暈常多困倦，或不安于五鼓，或加甚于秋冬，但無熱證可據，而常多飧泄者，則總屬虛寒也。”
　　食泄臨床比較常見，而飲泄、痰泄、酒泄則較少，因此上述論述彌補了對泄瀉認識的不足，提醒臨床醫家在面對泄瀉時，要充分考慮到其病因病機，以免有所遺漏。
　　4 根據發病規律命名
　　五更瀉，又名晨瀉、雞鳴瀉、瀼泄、腎瀉、脾腎泄，最早敘述五更瀉的是明代醫家龔廷賢，其在《壽世保元》中指出“脾腎虛弱，清晨五更作瀉，或全不思飲食，或食而不化，大便不實者，此腎瀉也。”這是祖國醫學關于五更瀉的最早記載。《證治準繩?泄瀉》認為五更瀉的病因有酒積、有寒積、有食積、有腎虛，如“每日五更即泄瀉，有酒積、有寒積、有食積、有腎虛，俗呼脾腎泄。”
　　錄食瀉，《癥因脈治》“有脾氣久虛，不受飲食者，食畢即腸鳴腹急，盡下所食物，才覺寬快，不食則無事，俗名錄食瀉。”
　　綜上所述，關于泄瀉的名稱繁多，對其進行梳理、考證、分類，掌握其臨床表現及病因，才能做到辨證準確，提高療效，因此對其名稱進行考證十分必要。
　　（收稿日期：2010-12-01）