改良張力帶固定結合中藥薰洗治療髕骨骨折41例

　　摘 要：目的：探討采用改良AO張力帶固定，結合中藥薰洗膝關節(jié)及功能鍛煉治療髕骨骨折的臨床療效。方法：對41例髕骨骨折患者采用改良AO張力帶固定斷端、修補股四頭肌腱，擴張部，關節(jié)囊，術后2周予中藥薰洗主動功能鍛煉。結果：隨訪6~12個月，術后全部骨性愈合，優(yōu)良率達95%。結論：改良AO張力帶固定治療髕骨骨折，復位固定可靠，創(chuàng)傷小，切口小，早期功能鍛煉康復快。
　　關鍵詞：髕骨骨折；張力帶；中藥薰洗
　　中圖分類號：R274.1文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）05-0032-02
　　
　　髕骨位于皮下易受傷，直接暴力或間接暴力均可造成髕骨骨折。髕骨骨折屬于關節(jié)內骨折，大部分移位的髕骨骨折都需手術治療。筆者自2006年7月~2009年7月共采用髕前直縱切口改良AO張力帶固定結合中藥薰洗治療髕骨骨折41例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。
　　1 臨床資料
　　本組41例，男27例，女14例；年齡16~80歲，平均37.5歲。車禍傷11例，跌傷21例，墜落傷2例，開放性骨折7例。患者均于傷后5 h~5 d內手術。其中橫形骨折28例，星狀骨折3例，近端及下極骨折9例，粉碎性骨折4例。
　　2 手術方法
　　腰麻或連續(xù)性硬膜外麻醉后，患者仰臥位膝下墊一沙墊，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾、取膝正中直切口從髕上極2 cm至髕下極2 cm，切開皮膚皮下組織，髕前筋膜分離達骨折斷端及斷裂關節(jié)囊?guī)ВС謳В珀P節(jié)囊及支持帶完整，則需向內外側延長切口以探查。清理骨折斷端，鹽水沖洗關節(jié)腔，碎小骨片勿留在關節(jié)腔，充分復位，用間接復位鉗夾持復位，手指觸摸關節(jié)面的平整程度。若為粉碎性骨折，則用周邊縫合環(huán)扎及髕骨表面肌腱“8”字縫合，在屈膝20°~30°位下取2枚直徑2 mm克氏針，經髕骨上下極自上向下平行固定，兩針距約2 cm，側位克氏針位于髕骨前后緣中后部，直徑0.8鋼絲“8”字環(huán)扎針尖及針尾，擰緊打結，針尾置于髕骨外上緣，針尾折彎剪斷，翻轉埋于組織下，老虎鉗夾持下敲擊針尾至髕骨上緣，針尖露出0.6 cm剪斷，若有大骨折塊游離可取Ф1.5 mm克氏針單根張力帶固定，被動活動膝關節(jié)，檢查內固定程度及關節(jié)面是否平整確定解剖復位。鹽水沖洗，關節(jié)腔逐層修復關節(jié)囊，髕側支持帶以穩(wěn)定關節(jié)囊，關閉切口，無菌加壓包扎。術后第1 d開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉，逐步主動屈曲活動從0°~90°。
　　3 中藥薰洗及功能鍛煉
　　術后2周拆線，拆線后采用自擬外洗方薰洗，組成：桃仁20 g，紅花20 g，丹參50 g，川芎50 g，赤芍15 g，香附20 g，海桐皮50 g，乳香20 g，沒藥20 g，威靈仙50 g，大黃30 g，冰片15 g，伸筋草50 g，透骨草50 g，水煎，取汁2000 mL，薰洗熱敷，每日3次，主動屈膝伸膝進行功能鍛煉。
　　4 療效標準與治療結果
　　4.1 療效標準 按胥少汀等［1］評定標準擬定。
　　4.2 治療結果 本組41例中優(yōu)34例，良5例，可2例，優(yōu)良率達95%，骨折平均愈合8周。隨訪中有2例針尖疼痛，無皮破感染，無關節(jié)腔感染，無其它明顯并發(fā)癥。
　　5 討論
　　切口的選擇，全部病例采用正中直切口，愈合良好，該切口與傳統(tǒng)髕骨橫弧形切口比較有其優(yōu)勢特點：①手術暴露充分，切口可延長利于復位固定，創(chuàng)傷小，疤痕增生小，利于傷口愈合，有利于膝關節(jié)功能鍛煉康復；②創(chuàng)傷小，減少下肢靜脈損傷，減少血運破壞，降低傷口感染，皮膚壞死，利于傷口愈合或關節(jié)功能恢復，促進骨折愈合。
　　改良AO張力帶固定特點，目前髕骨骨折的內固定方式有多種方式，如髕骨周緣環(huán)形縫扎、拉力螺絲釘和可吸收螺絲釘內固定法、Ni—Ti記憶合金內聚髕器、AO張力帶和改良AO張力帶固定法。臨床實踐證明改良AO張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折具有很多優(yōu)點［2］：①適用各種類型的髕骨骨折，對于粉碎性髕骨骨折，可根據實際情況加用環(huán)扎術；②骨折復位好，穩(wěn)定性強，術后不露外固定、早期活動關節(jié)、促進骨折愈合及關節(jié)功能恢復；③克氏針、鋼絲取材方便，簡單經濟，可達到相同的固定效果，縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔；④功能活動可化剪切力為壓應力，防止鋼絲或螺絲釘扭矩引起的骨折移位，克服剪切力導致關節(jié)面骨折線張開。故本組全部采用改良AO張力帶固定法，取得良好的臨床療效。
　　克氏針彎鉤緊壓髕骨上下極的方法，髕骨骨折張力帶內固定術中常可遇到克氏針彎鉤與髕骨上極或下極間隙大，無法緊壓上極或下極，引起膝關節(jié)屈伸疼痛、穿破皮膚、血腫等問題。一定要確認鋼絲纏繞于克氏針兩端下方。本組采用老虎鉗夾持克氏針的另一端，錘子從近端向遠端方向敲擊老虎鉗，逐漸拉緊克氏針尾鉤。此方法很好解決了上述問題。如直接敲擊克氏針尾鉤，因克氏針尾鉤位于髕骨上極或下極肌腱內，位置較深，不易敲擊到，且力量不好控制，克氏針尾鉤易折彎，無法緊壓。如老虎鉗直接拉克氏針另一端，克氏針無法緊拉髕骨，不慎可造成醫(yī)源性髕骨骨折。而上述方法可最大限度將尾鉤緊壓髕骨，力量易把握，方便簡單，效果確切。
　　術中注意事項：①骨折端要認真清理，注意韌帶是否嵌入骨折處；②通過兩側擴張部縱形切口觸摸髕骨關節(jié)面的平整程度，直至解剖復位關節(jié)面；③克氏針尾鉤與鋼絲結應該在同一側，便于日后取出內固定；④克氏針髕骨外部分不可過長，一般應小于6~8 mm，以免術后穿出皮膚及膝關節(jié)疼痛等；⑤7號線“8”字縫合修補兩側撕開的股四頭肌擴張部，重建伸肌的完整性及力量。
　　術后并發(fā)癥，術后傷口愈合不良，深部感染，生物降解材料引起滑膜炎，鋼針鋼絲對皮膚刺激，內固定失穩(wěn)，創(chuàng)傷性關節(jié)炎。
　　髕骨骨折術后肢體長期制動固定導致膝關節(jié)僵硬功能障礙。術后置患肢于自然伸直位，不做任何外固定，有計劃地指導患者行漸進性的功能練習，均收到良好效果，絕大多數在術后5~6周恢復膝關節(jié)功能。術后早期有計劃地指導患者主動功能練習，可減少肢體腫脹，減少股四頭肌萎縮，減少膝關節(jié)內、外粘連。肌組織的舒縮活動，可使骨折塊集聚結合嚴密，減少骨折塊間梯度，不僅有利于骨折愈合且不易發(fā)生骨質疏松。在進行功能鍛煉的同時輔以熱敷、薰洗，可疏松關節(jié)筋絡，疏導腠理，流通氣血，達到氣血通暢，使藥力直達病變部位筋脈松解，脈絡通暢，氣血得以正常循環(huán)，以濡養(yǎng)筋脈肌肉。臨床實踐證明，中藥薰洗熱敷配合主動功能鍛煉是治療骨折術后肢體關節(jié)活動受限行之有效的方法。
　　
　　參考文獻：
　　［1］胥少汀，于學均.改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應用［J］.中華骨科雜志，1987，7（4）：309.
　　［2］李悅，李世白，林偉.鋼絲環(huán)扎和前方8字形張力帶固定治療髕骨骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：290.
　　（收稿日期：2011-01-05）