類風濕性關節炎的中醫藥防治思路

　　摘要：針對目前中醫藥治療類風濕性關節炎(RA)的現狀，提出RA中醫診治的思路：從中醫病因病機的特點以及辨治與結合現代檢查，并且要充分利用現代研究成果來發揮中醫藥整體治療的優勢，提出存在的不足與展望。
　　關鍵詞：類風濕關節炎；中醫藥；防治思路
　　中圖分類號：R255.6　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2011)01-0007-03
　　
　　類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以關節組織慢性炎癥性病變為主要表現的自身免疫性疾病，主要病理變化為關節滑膜細胞浸潤，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕。滑膜反復炎癥，最終導致關節結構的破壞、畸形和功能喪失。它具有復發性、難治性的特點，病因不明，致殘率高，其起病1年內致殘率高達20％，10年內可達到60％，主要表現為關節疼痛、腫脹，晚期關節強直，是目前威脅人類健康和生活質量的疾病之一，按臨床表現屬于中醫“痹證”、“歷節風”、“頑痹”、“旭痹”等范疇，目前尚無根治之法。由于中醫辨證論治的個體化治療特色及中藥毒副作用小等優點，其中醫藥治療漸顯重要。本文根據臨床，并結合中醫藥的特點，探討類風濕性關節炎中醫藥防治的思路。
　　
　　1、病因病機特點
　　
　　本虛標實，寒熱錯雜，痰瘀痹阻為RA主要病機特點。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”指的是一般痹證的病機，由于先天稟賦不足或后天失養，衛外功能減退，風寒濕邪侵入人體，氣血凝滯，痹阻脈絡，使關節筋脈失于濡養而出現一系列關節癥狀。而RA的病機有其特殊性，因患者不慎外感風、寒、濕、熱等邪發病，在活動期由于之邪痹阻經絡關節，氣血運行不暢，免疫反應性炎癥突出，表現為“邪實重”，關節疼痛明顯，發紅腫脹、捫之灼熱、明顯晨僵、屈伸不利，并伴全身癥狀，隨著疾病由活動期向緩解期過渡，“久病必瘀”、“久病人絡”，虛實互見、寒熱錯雜的病機逐漸顯露，在病邪反復作用下產生痰濁、瘀血等病理產物，閉阻經絡，深入臟腑，傷及氣血陰陽，出現正氣虧虛，病情纏綿，難以控制。隨著病程的發展，痰瘀痹阻貫穿始終，故痰瘀是RA的病理產物，又是其內生的致病因素，使病情遷延難愈。患者常有肌肉關節固定疼痛，擠按、遇冷或夜間疼痛明顯，腫痛關節處皮膚色素沉著，局部有血管怒張或皮膚青紫。病久者多“兩目黯黑，肌膚甲錯”，唇黯青紫，舌質黯有瘀斑或瘀點，脈細澀；婦女可見經行不暢，經色紫黯夾有瘀血塊。盡管病程不同，病機也不盡相同，其治法也有所差異，但活血通絡祛瘀應貫穿治療始終。臨證應根據患者體質，病位、病情輕重不同，適當選用紅花、桃仁、丹皮、丹參、雞血藤、赤芍、姜黃、澤蘭、地龍、烏梢蛇、土鱉蟲、蜈蚣蟲類鉆透剔邪、搜風通絡、消腫定痛等活血化瘀通絡之品，同時注意把握祛邪與扶正，清熱與溫經，可酌選黃芪、防己、桂枝、白芍、細辛、川芎等益氣養血溫經藥。
　　
　　2、辨證論治結合現代檢查
　　
　　盡管RA的中醫診斷有一定的標準，但要提高療效，還應引入現代檢查。四診雖是中醫臨床收集資料、為辨證論治提供依據的有效手段，但醫生的直觀感覺尚顯粗糙，充分利用現代各種先進檢測手段能有效延伸醫生診斷的水平。某些急性期反應物，如血小板、C反應蛋白、血沉的升降有助于判斷疾病處于活動期還是緩解期。有學者研究發現RA濕熱痹阻型抗瓜氨酸合成蛋白抗體(CPA)陽性率顯著高于寒濕痹阻型和肝腎陰虛型；濕熱痹阻型抗核周因子(APF)陽性率高于瘀血痹阻型；腫瘤壞死因子—a(TNF-a)檢測結果比較，寒濕痹阻型高于肝腎陰虛型和瘀血痹阻型，故CPA和APF可作為辨證分型的客觀指標，TNF-a可作為活動期或進展期的參考指標。針對RA病機規律，有時對某些關節癥狀不太重，但上述指標增高的患者，辨治中適當加用清熱利濕、調補肝腎藥確有療效。血生化檢測可有助于判斷是否存在貧血、低蛋白血癥和其他疾病。RA久病者可存在低蛋白血癥而出現下肢浮腫，尤其于午后、久立后更加明顯，此時單純用利水化濕藥很難奏效，適當補充血漿白蛋白再行利水濕之法往往可以消腫；合并貧血者予輸新鮮全血或血漿有助于RA病情的改善，此治法也符合中醫扶正之法。骨質疏松或骨侵蝕是美國風濕病學會(ARA)診斷標準中的條件之一，很多RA患者雖然早期并沒有出現骨質疏松或骨侵蝕，僅表現為軟組織的腫脹，但是一旦出現了骨質損壞，要想有效逆轉病情就十分困難。有資料顯示MRI對發現RA患者的早期關節破壞很有幫助。對有條件的RA可疑或確診患者，應盡可能地作MRI檢查。
　　
　　3、充分利用現代研究的成果
　　
　　RA的病因和病理過程至今不明，近年來全世界相關學者對此做了巨大的努力，對RA發病的研究已深入到分子水平。多數學者認為RA的啟動是通過抗原或自身抗原與CD⁺淋巴細胞結合，兩者相互作用而激活了淋巴細胞，活化的淋巴細胞刺激單核／巨噬細胞釋放單核因子，特別是白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNFa)。這些單核因子是主要的前炎癥細胞因子，對關節實質細胞和內皮細胞具有廣泛的作用，對形成RA炎癥、粘附、新生血管增生和骨質減少起著重要的作用。IL-1能誘導一系列全身的炎癥反應，引起發熱、誘發消瘦、合成急性期蛋白、還可對軟骨和骨基質代謝產生作用、參與新生血管生成，增加滑膜細胞和內皮細胞表達粘附分子，促進白細胞進入滑膜，它是最強的骨吸收劑，在RA局部骨質減少中起著重要的作用。RA患者滑膜細胞和滑膜液中已檢測到大量的IL-1。TNFa具有許多與IL-1相同的炎癥作用，能上調滑膜細胞和內皮細胞基因表達，可促進新生血管生成，也能促進骨質疏松。RA患者血液和滑膜液中也存在大量TNFa，滑膜組織中巨噬細胞和內皮細胞能表達抗原性TNFa，血清和滑液中TNFa水平與臨床RA病情相關。根據檢測及中藥藥理研究有針對性地選取中藥，可以提高療效。如丹參、川芎、當歸、葛根、黃芪、梔子、桂枝、芍藥、知母、麻黃、白術、防風、川烏、水牛角、乳香、沒藥、馬錢子、蜈蚣等藥除降低關節周圍軟組織及關節液中的IL-1β、TNF-a的含量和PGE：含量外，還明顯抑制血清中NO水平、改善SOD活性。白芍總苷(TGP)有下調滑膜成纖維細胞的增殖，抑制急、慢性和免疫性炎癥作用。甘草次酸鈉能影響皮下肉芽囊腫性炎癥的滲出期及增生期，其抗炎強度弱于或接近于潑尼松。細辛可降低炎性滲出液中組胺含量，能直接對抗組胺及PGE引起的大鼠足墊腫脹，對大鼠胸腔注射角叉菜膠引起的白細胞游走、對大鼠棉球肉芽腫均有抑制作用，對人工致熱源引起的發熱有解熱作用和鎮痛作用。桂枝對熱致痛小鼠可明顯延長其痛閾時間、顯著拮抗醋酸所致疼痛的作用。黃芪在體外對正常人及大鼠的血小板聚集和促解聚均有明顯的雙向作用。
　　這些研究皆可作為治療RA的理論基礎，在臨床分型基礎上按中藥藥性適當選取運用，可有效提高療效。
　　
　　4、發揮中醫藥整體治療的優勢
　　
　　中醫講究整體觀，把人體看成有機整體，各臟腑之間氣血津液相互轉化，其特色強調人與自然環境和協，加強自身正氣，抵御外邪。中醫藥在防治RA上以辨證論治為主，多層次、多途徑來調節機體免疫功能，阻止病情進展，具有較大的潛力與優勢，主要體現在以下幾個方面：一是有效性，中藥扶正與祛邪可同時進行，既有抗炎、鎮痛作用，還有免疫調節作用，無論是緩解臨床癥狀與體征，還是改善某些實驗檢測指標，均取得一定效果；二是其安全性：多數中草藥具有相對較小的毒副作用，還可通過配伍來解毒增效、顧護脾胃等，易于堅持長期服用；三是雙向調節性：根據整體情況同時對發病機制多途徑、多環節進行調節，如免疫功能的雙向調整、對晚期體質本虛標實者，既可扶正固本與解毒祛邪，增強或抑制免疫調節功能，還可改善微循環、抗炎鎮痛；四是中醫特有治法：活血化瘀能抑制血管增生，阻止RA滑膜血管增生及血管翳形成，可防止炎癥的進展和骨質損害。活血化瘀使纖維蛋白溶解加強、抑制纖凝，同樣能阻止滑膜炎癥進展；調補肝腎能改善內分泌功能，補腎方藥能提升低下的下丘腦—垂體——性腺軸功能，促進性激素的分泌，性激素能直接抑制免疫炎癥反應；補腎壯骨藥能調節成骨細胞與破骨細胞的活性、促進骨鈣吸收從而有效增加骨密度，使被侵襲和破壞的關節軟骨和骨質的修復，阻止其進一步破壞，改善關節功能。
　　
　　5、存在的不足及展望
　　
　　中醫藥雖在RA治療上取得了一些成績，仍存在諸多不足。主要為：①各家對RA的病因病機的認識不統一，臨床分型和分期也就無統一標準。②研究的科學性不夠，多局限于臨床療效觀察或臨床經驗總結，許多資料缺乏嚴格的科學性和可重復性，遠期療效觀察不理想。③高效低毒中藥太少，普通中藥控制RA比較難，而作用強毒性大中藥難以長期使用，用藥劑量不夠準確，療效間差異大，對中后期RA的治療療效差，與西藥合用時中藥的用藥規律性差。④某些藥物研究雖已達到分子甚至基因水平，但具體的有效成分、作用靶點、作用環節仍不很清析。⑤較成熟的AA和CIA動物模型雖然能顯示與人類RA相似的病理特征，但與中醫學的病因病機相關性不強。
　　針對存在的問題，今后的研究中應當加強以下的研究：①進行大樣本、采用隨機、對照、盲法進行RA證候學調查研究，建立統一的RA辨證分型，為臨床研究提供明確、可靠的依據和指導，臨床研究除觀察療效外，更應監測免疫學指標與骨質損害以及相關基因的表達情況。②加強中藥有效成分、有效復方的研究與開發，明確有效組分、有效組合及其作用機制。③尋找更合適的動物模型，既具有與RA相似的病理變化，又符合中醫病因病機理論，探索疾病的根本發病機理，推動中醫藥動物模型的發展，實驗研究中應加強阻止骨膜侵襲的相關細胞因子進行研究，不僅在分子水平上，更要提高到基因水平指標的研究，體現出研究水平的前沿性。④中藥研究注重其對全身受損器官的整體作用，加強中藥治療RA的預后總體評價，研究手段應具科學性。⑤治療方法上，力求辨病與辨證相結合，采用多種療法(如加用搽劑、涂抹劑、離子導入等)相結合的綜合治療方法，以提高療效。
　　
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