小柴胡湯證分析及臨床應用體會

　　關鍵詞：傷寒論；小柴胡湯；臨床應用
　　中圖分類號：R289.1　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2011)01-0024-02
　　
　　筆者多年來一直從事中醫(yī)臨床工作，通過返校回爐再學習，重溫中醫(yī)四大經(jīng)典，有很大收獲，回來再驗之于臨床，每獲良效。茲就小柴胡湯證結合臨床應用談些體會。
　　
　　1、小柴胡湯證解
　　
　　小柴胡湯見《傷寒論》：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之(96條)。此湯證中包括四大主證和七個或次證，另有少陽提綱證：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也(263條)；舌苔白(230條)、脈弦細(265條)。“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”(101條)，按照劉渡舟的說法，“但見一證便是”指的是四大主證和口苦、咽干、目眩之其中一證。
　　病因病機是邪入少陽，既可由太陽轉入或失治誤治而內(nèi)傳，亦可緣于外邪，徑犯少陽本經(jīng)，然皆因少陽正氣虛餒，而邪氣得以乘虛而入，所謂“邪之所湊，其氣必虛”是也，其病理機制為正邪分爭，病邪轉入少陽，正氣相對不足，而邪氣亦非亢盛，正邪之間，互為進退，正盛抗邪外出于陽則發(fā)熱，邪盛進而入陰則惡寒，或邪正暫時平衡而寒熱休止，故寒熱往來，休作有時；少陽經(jīng)脈，循胸脅，經(jīng)氣不宣。則胸脅苦滿；郁火犯胃，胃失和降，則嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔；至于脅下痞硬，心下悸，小便不利，微熱咳渴等，無非是少陽樞機不利，三焦決瀆失職，肺氣肅降失和，膽熱內(nèi)郁，是皆屬于少陽兼證。
　　小柴胡湯含7味藥：柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗；劑量上，“柴胡八兩少陽憑，棗十二枚夏半升，三兩姜參芩與草，去渣重煎有奇能”，黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜5味藥等量，惟獨柴胡量多，是君藥，用半斤。關于柴胡一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：味苦平，主心腹腸胃中結氣，飲食da547b01918fe1ef74205ca69deb50c7積聚，寒熱邪氣；推陳致新。考推陳致新，《本經(jīng)》中僅有柴胡、大黃、芒硝3味有此功效。
　　方中柴胡氣質輕清，味苦微寒，可疏解少陽；黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱，可使少陽邪熱內(nèi)消。柴芩合用，外透內(nèi)泄，柴胡用量大于黃芩，其外透之力大于內(nèi)泄之功。半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害，藥共7味，相輔相成，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補兼施，有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機之作用。
　　本方去滓再煎可使諸藥氣味醇和，有利于透邪外出，而無戀邪之弊，誠如徐靈胎所言：“再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復往來出入”；仲景有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解”之說(230條)，闡明了小柴胡湯的作用機理。
　　
　　2、驗案舉隅
　　
　　楊某，男，70歲，住院號571008，ID號10491197，因“畏寒發(fā)熱18h”人院。癥見：畏寒、發(fā)熱、頭痛、四肢關節(jié)酸痛、咽干、時有微汗出、或不明顯、偶伴心慌胸悶，不咳不喘、無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，精神差、納可、睡眠差、小便頻數(shù)、大便調(diào)，自服“克感敏”及物理降溫等處理，病情未能緩解，PE：形體中等，T39.0℃，HR88次/分，咽稍紅，扁桃體不大，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性羅音。化驗血常規(guī)：WBC17.90×10⁹/L，N88.80％，ESR21mm/H，肥達一外斐試驗(一)。舌淡苔白脈浮數(shù)，辨證屬小柴胡湯證，處方：柴胡30g，黃芩15g，半夏15g，生姜15g，大棗12g，桂枝15g，白芍15g，麻黃10g，杏仁15g，炙甘草10g，1劑/d。同時抗炎對癥治療3d，畏寒發(fā)熱等癥減，但發(fā)熱易反彈，并訴睪丸腫痛，局部皮溫稍高，有觸痛，B超檢查示：雙側睪丸鞘膜腔積液、雙側睪丸腫大回聲雜亂并血流豐富、左側睪丸囊性結構、雙側附睪頭囊腫。處理：加強抗炎對癥治療，中藥仍以小柴胡湯合金鈴子散加減：柴胡30g，黃芩15g，半夏15g，生姜15g，大棗12g，延胡索15g，川楝子15g，橘核15g，荔枝核15g，白芍15g，炙甘草10g，每天1劑。7d諸癥悉除，病愈出院。
　　按：張隱庵從運氣學說的觀點解釋小柴胡湯的作用，是“從樞轉而太陽之氣于外也”，認為小柴胡湯治療的是太陽病，是把太陽之逆氣，籍少陽之樞轉而暢達于外；至陳修園則闡發(fā)的更為明確“太陽之氣不能從胸中出入，逆于胸膈之間，內(nèi)干動臟氣，當籍少陽之樞，轉而外出也”，認為小柴胡湯證治療的不是少陽病，而是太陽之氣運行失調(diào)。冉雪峰在解釋小柴胡湯方藥時指出，“太陽有柴胡證、柴胡方，陽明亦有柴胡證、柴胡方”。
　　小柴胡湯證多為太陽之邪傳經(jīng)所致，少陽為樞，位于太陽陽明之間，典型的少陽病相對少見，多為太陽少陽，少陽陽明相兼為病，或三陽經(jīng)同病。以少陽為主時治療的主方是小柴胡湯。即，邪在表可汗之(如太陽病)，邪在里可下之(如陽明病)，邪在半表半里者可用“和法”來治之，用小柴胡湯。小柴胡湯證以少陽兼癥為主，但并非是單純的少陽病，小柴胡湯證病機主要是樞機不利，膽火內(nèi)郁之邪不甚，正氣略有虧虛，正邪交爭，互有進退，故用小柴胡湯扶正祛邪以通利三焦，通達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機。
　　本案患者身有微汗、時有時無，根據(jù)“太陽病……如瘧狀，發(fā)熱惡寒……一日二三度發(fā)……宜桂枝麻黃各半湯”(23條)，以及方后注、加減法云，“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”，用小柴胡湯合桂枝麻黃各半湯加減，太陽少陽合治，畏寒發(fā)熱等證減；但發(fā)熱易反彈，并訴睪丸腫痛，局部皮溫稍高，有觸痛，按足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥……絡肝屬膽……繞毛際”，足厥陰肝經(jīng)“循股陰，人毛中，過陰器，抵小腹”，經(jīng)脈所過，主治所及，仍用小柴胡湯，合金鈴子散理氣活血止痛，加芍藥“除血痹，破堅積、疝瘕，止痛，利小便”(《本經(jīng)》)。值得一提的是，使用小柴胡湯，氣虛者必用人參，氣分壯實則不必用人參。
　　
　　參考文獻：
　　[1]劉渡舟，劉渡舟傷寒論講稿[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：100-1