改良主管切開術治療高位復雜性肛瘺的臨床觀察

　　摘要：目的：探討改良主管切開術治療高位復雜性肛瘺的臨床應用價值。方法：將100例復發性肛瘺患者隨機分為2組，治療組采用改良主管切開術治療高位復雜性肛瘺患者50例。對照組為同期肛瘺切開掛線術治療患者50例。觀察2組手術時間、術后疼痛、創面愈合時間、肛門瘢痕大小、肛門畸形、肛門功能狀況以及術后復發情況。結果：2組比較，治療組手術時間、術后疼痛持續時間、創面愈合時間均優于對照組，有顯著性差異(P＜0.01)；5肛門瘢痕小；肛門畸形發生率低。術后復發率兩者差異無統計學意義。結論：改良主管切開術治療高位復雜性肛瘺較肛瘺切開掛線術效果好，值得臨床推廣。
　　關鍵詞：復雜性肛瘺；改良術；主管切開術；肛瘺切開掛線術
　　中圖分類號：R266　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2011)01-0028-02
　　
　　1、資料與方法
　　
　　1.1診斷標準參照中華中醫醫藥學會肛腸分會制定的“痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準”中關于復雜性肛瘺的診斷標準。排除特異性感染(如結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等)或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺患者。經檢查排除合并有其他嚴重內科疾病、嚴重過敏、精神障礙等，無手術禁忌癥者。
　　1.2一般資料選自2008年1月-2009年12月，本科收治100例診斷為復雜性肛瘺的住院患者符合上述條件者。年齡：22-76歲，平均年齡37.6歲。男81例，女19例，男女比例為4.26：1。隨機分為治療組和對照組各50例。2組年齡、性別、術前不適癥狀經統計無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。
　　1.3治療方法均采用術前常見規腸道準備、備皮，取側臥位，患側在下，常規消毒鋪巾后，行骶管阻滯麻醉。
　　1.3.1治療組采用改良主管切開術。先采用探針探查瘺管及內口，確定內口部位，及主管道與支管道之間的關系位置、支管的數目。探針由內口穿出后，由內口近端切開主管道，并向外延伸到肛緣約2cm處，切除內口周圍的病灶，清除內口近端的管壁組織，沿瘺管方向繼續剝離瘺管至肛管直腸環上方，管腔頂端用刮匙刮除殘余腐敗組織及增生的肉芽組織，如支管道末端距主管道較近，則向支管方向稍擴大主管道，如支管道末端距主管道較遠，則在支管處改道作一切口開窗引流，兩切口皮下對穿引流，搔刮清除管道內的腐敗組織及分泌物。術口用雙氧水反復沖洗。手術后堅持每天嚴格換藥，防止假性愈合等并發癥。
　　1.3.2對照組同上法以探針探查瘺管后，沿肛瘺走向切開至肛管直環以下，清除齒線感染灶及原發內口。逐步切開各支管道，將橡皮筋系在探針上，以探針為誘導，將橡皮筋從肛管直環上內口或人造內口穿出，交叉拉緊橡皮筋兩端，以止血鉗緊貼肛管皮膚鉗夾橡皮筋，剪除多余橡皮筋及絲線。最后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創面敞開刮除瘺管壁的肉芽組織。術后換藥注意引流暢通，避免橋型愈合，適當適時緊線，術后10-15d拆除掛線。
　　術后處理：流質飲食和半流質飲食各2d，術后控制大便24h，有效抗生素靜脈滴注3-7d便后自制洗痔液先熏后坐浴，換藥時用雙氧水清潔創面，創面置黃連膏紗條引流消炎，7d后用生肌玉紅膏紗條引流生肌收口，并適時按創口面積，逐日遞減縮小紗條大小。
　　
　　2、療效標準與治療結果
　　
　　2.1療效標準整體療效評價指標參照《中醫肛腸科病證診斷療效標準》治愈：癥狀及體征消失，傷口及時痊愈；好轉：癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；未愈：癥狀及體征均無變化，或傷口不愈，出院到隨訪3個月無復發。
　　2.2治療結果
　　2.2.12組痊愈時間比較治療組平均痊愈天數(25.27±8.13)d，對照組為(31.63±9.25)d，經t檢驗，有顯著統計學差異(P＜0.01)。
　　2.2.22組手術時間比較治療組平均痊愈時間約為(1±0.15)h，對照組為(1.8±0.25)h，經t檢驗，有顯著統計學差異(P＜0.01)。
　　2.2.32組術后明顯疼痛持續時間比較治療組平均疼痛天數(17.57±6.63)d，對照組為(26.73±8.51)d，經t檢驗，有顯著統計學差異(P＜0.01)。
　　2.2.42組后遺癥情況比較2組患者隨訪均無肛門狹窄發生；治療組術后傷疤較對照組小；治療組無肛門畸形發生，對照組有5例患者出現肛門畸形；治療組無肛門失禁發生，對照組患者出院時有2例患者出現不完全性肛門失禁，后隨訪時癥狀消失。
　　2.2.52組臨床療效比較治療組50例全部痊愈，對照組有3例在術后3月隨訪時復發。2組療效分析無明顯統計學差異(P＞0.05)。
　　
　　3、討　論
　　
　　肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的感染性管道，發病率高。高位復雜性肛瘺是一種難治性肛瘺，因其瘺管位置較深，可有許多支管的存在，且走形彎曲通連，內口難以探查，使其診斷和治療的難度大大增加。肛瘺不能自愈，必須手術治療。對肛瘺手術方式效果的評價，不僅僅要考慮到手術本身對病灶的去除是否徹底、手術是否成功，更應從患者角度考慮手術在近期及遠期生活質量方面對其造成的影響。高位復雜性肛瘺傳統手術采用切開掛線術，較好地解決了術中完全切斷肛門括約肌引起的肛門失禁問題。但由于疼痛、滲出等術后不適癥狀嚴重；去除病灶不夠徹底；切割與基底生長不同步，致使基底向外生長困難，從而造成創面愈合緩慢。改良主管切開術有效避免了上述問題。根據肛門直腸動力學理論，將肛管高壓區以內(肛管直腸環以下至肛管內括約肌下端)的瘺管及內口給予切開擴創引流，消除感染源；對肛管直腸環上方低壓區殘余的瘺管及管道內端，予以騷刮礦置引流，避免了重復感染。應用對口切開礦置法，以減少術中損傷；對肛緣與內口之間瘺管予以切開，同時切除感染的肛腺，以徹底擴創利于引流，減少復發。
　　3.1分段本術式將瘺管道視距離長短相應作多個切口，盡可能多的保留正常的皮膚、組織，同時又最大限度的保證創口引流暢通，不留死腔，徹底清除膿腔及管道內的腐肉組織，其操作要點是視瘺管長短及數目決定分段量。其原理是將瘺管管道分成幾段，分段治之，不僅切斷了感染源，也使引流暢通。分段切開旨在徹底清除原始病灶使內口段和外口段傷口的滲出液上、下分流，引流暢通。優點避免由于一次性切開瘺管引流造成創面大、出血多、傷疤大、愈合時間長等缺點，完善的保護肛門周圍組織機構，對愈后肛門功能恢復有重要意義。
　　3.2開窗
　　在外括約肌淺部、皮下部瘺口處開窗，即切除外口周圍皮膚、皮下脂肪、傷疤等組織。開窗的數量依據外口距肛緣的距離大小，以“去彎取直”為原則。其操作的要點是視管道、膿腔或支管的長短決定開窗的數目，以管腔引流通暢為原則。其手術原理是在肛瘺近肛門緣處開窗，窗外的管道與直腸內感染源隔離，為其愈合創造了條件。開窗術將復雜瘺道分而治之，減少了組織損傷，避免術后肛門變形，符合中醫微創手術的特點。
　　3.3曠置主要采用支管礦置。先探明主管走向和位置，處理內口，切開內口，擴創至肛緣，以利引流，創面呈底小口大狀，不切斷和損傷外括約肌群。用刮勺清除瘺管內的腐肉組織，以利引流，修剪部分管壁，使創面肉芽從內向外生長。同時對于瘺管深入到重要臟器、血管、神經組織，不能切開只行保留曠置。曠置吸取現代醫學保留括約肌的優點，即徹底清創，拔根除源，并保持創口引流暢通，又能維護肛門主體結構，有效的保護肛門括約功能。通過臨床實踐筆者認為，只要切除和處理肛管高壓區內的瘺管和內口，即可治愈肛瘺直腸上方的內盲端，因其已經處于非肛管高壓力區，因此沒有必要切開加掛線處理，只需曠置引流即可。曠置法既能維護肛門主體結構，有效保持肛門括約肌功能，又能徹底清創，通暢引流，達到根治的目的。此法處理切口術后疤痕最小，可避免肛門畸形，此術式優點為恢復快，損傷小，達到徹底治愈肛瘺的目的。
　　3.4掛線掛線療法是通過緊線或彈力收縮的機械作用，使掛線內的組織因缺血而逐漸壞死，瘺管慢慢被剖開，以線代刀，緩慢勒割。掛線療法是中醫學治療肛瘺的傳統方法之一。掛線具有切割、引流、刺激、標志四種功能。由于括約肌只能在一處掛斷，切忌一次掛斷兩處，這樣可以避免因括約肌被切開數段而造成的對肛門功能的影響，掛線緊扎在肛管直腸環上，待術后掛線脫落，創面基本愈合。但是，掛線法術后疼痛較明顯，有時引流不暢通，換藥清洗不便，反而會形成橋型愈合。
　　3.5引流因為外口均在體表，引流暢通，反復感染的途徑已被截斷，故能自然閉合而達到治愈的目的。此法的操作要點是促使基底肉芽由內向外生長，并利于創口換藥。其原理是因為外口均在體表，有效地防止了術后肛門失禁瘺管管道外口開窗，主管道切口與支管外口之間形成置管對口引流，則縮短了愈合時間，防止了各種并發癥肛門狹窄、畸形、移位和失禁，治療周期短、臨床效果好、醫療費用省，體現了“中醫微刨”的優勢。意在將復雜性肛瘺變為單純性肛瘺，從而降低手術的難度，縮短治療的時間，術后疤痕最小，完整的保留了肛門括約肌及舡周正常組織，不影響肛門功能，最大限度減小疤痕組織引起的肛管缺損。
　　3.6體會①處理內口是關鍵，應用探針查瘺道及內口時要輕柔、細致、耐心，忌粗暴，以防假內口形成。切除不同方向感染的肛門腺導管和微竇道，否則會有復發的可能。②主管切口不要太小，確保術后引流暢通，只有引流暢通，其纖維組織管道才會逐漸吸收軟化而愈合。③曠置的其余瘺管單行搔刮、沖洗，目的是清除其中壞死組織及分泌物，對于瘺管基底的結締組織不予完全剔除，可防止感染向周圍組織擴散。④掛線橡皮筋拉緊的程度根據具體情況決定。如瘺管位置較高，橡皮圈所包繞的肛管直腸環組織較多，則橡皮筋不宜環勒過緊，可待手術后換藥時分次緊線，以免切開肌肉太快，肌肉組織回縮引起肛門失禁。⑤每日換藥應檢查創口有無黏連，保持引流暢通，保證傷口愈合由深到淺、由里及外，防止創緣皮膚過早橋形愈合而形成假性愈合，導致長期不愈或復發。
　　總之，采用改良主管切開術優點是對組織的損傷較小，簡化了手術操作。手術后由于患者創面較小，痛苦就較輕，恢復也越快，愈合時間短，愈合瘢痕少，肛門局部外形保持較好。本術式治療高位復雜性肛瘺，不僅具有很高的臨床療效，而且很好的保護了肛管直腸和肛門周圍正常的組織結構，尤其是重要的肌肉血管和神經等等，基本解決了肛瘺手術中操作的復發率和肛門功能保護之間的矛盾。不僅其有效性明顯優于傳統切開掛線術，而且具有更高的可控性和安全性。
　　
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