冠狀動脈支架植入術后為啥還會胸痛

　　王女士退休不久即開始出現反復胸痛，去年在醫院做冠狀動脈造影檢查，診斷為冠心病，并且放置了一枚支架。本以為冠心病已經治愈了，誰知幾個月后又發作了胸痛，同時伴有胸悶、氣短等癥狀，雖然疼痛程度不像以前那樣劇烈，但是仍然影響了正常的生活。王女士很疑惑，為什么我放了支架還會胸痛呢?帶著這個疑問，王女士再次來到醫院求診。
　　其實王女士的情況在臨床上經常會遇到，要解答這個問題，就要先了解冠狀動脈支架植入術治療冠心病的原理。我們已經知道，冠心病是由于大量脂質沉積在冠狀動脈內壁，形成斑塊、血栓，使冠狀動脈狹窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的疾病。目前介入性治療包括經皮冠狀動脈成形術、冠狀動脈支架植入術等，已經成為冠心病治療最主要的手段，被廣泛應用于臨床。它是用經皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動脈或手腕部的橈動脈部)，將帶有球囊的擴張管插入到冠狀動脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴張，對冠狀動脈壁上粥樣斑塊進行擠壓及牽張，或同時再放置支架固定，以減輕血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應，從而使心肌缺血引起的各種癥狀，如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達到治療的目的。
　　可以看出，冠狀動脈支架植入術可以暫時減輕或解除冠狀動脈狹窄，改善心肌供血，但并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種治標不治本的方法。放置支架以后，如果忽視了冠心病病因的治療，患者仍然可能在支架植入處再次發生狹窄或其他未放支架的部位又形成狹窄，導致心絞痛復發或再次發生心肌梗死。
　　冠狀動脈支架植入術后胸痛復發的原因主要有以下幾方面：
　　支架內血栓形成如果放支架1個月內出現胸悶、胸痛癥狀，有可能是支架內血栓形成。放置支架時盡管器械先進，醫生操作輕柔，但有時難免對血管造成損傷，血管內皮損傷會使血液成分聚集，形成血栓，引起管腔狹窄，甚至阻塞，發生急性心肌梗死。
　　支架內再狹窄這是冠狀動脈支架植入術后胸痛最常見的原因。一般來說再狹窄多發生在支架植入術后半年內，胸悶、胸痛的癥狀與以前發病時相似，再結合心電圖和心臟超聲檢查有缺血改變者，高度懷疑是發生了支架內再狹窄。
　　其他的部位狹窄加重　支架植入術一年以后發生的胸悶、胸痛，可能是出現新的部位病變或原有部位狹窄程度加重。因為冠狀動脈粥樣硬化是廣泛的，而支架治療只適應于狹窄程度較嚴重的血管，對于那些狹窄程度不足70％的血管，醫生一般認為暫時不需要放置支架。但是隨著時間的推移，冠心病的致病因素未得到有效的控制，這些血管的狹窄程度可能進一步發展，發展至嚴重的狹窄，影響心肌供血，導致胸悶、胸痛。
　　心肌微循環障礙　以上的這些病變，通過冠狀動脈造影檢查都可以明確。但是臨床上還有相當一部分患者，支架植入術后又發生胸悶、胸痛的癥狀，冠脈造影檢查并沒有發現新的狹窄。目前認為可能與心肌微循環障礙有關。即經過冠狀動脈支架植入術后，雖然心外膜較大的冠狀動脈血管再通了，但是由于冠脈微循環功能障礙，心肌水平上并未實現真正的再灌注，心肌細胞仍然處于缺血、缺氧狀態，所以還是會發生胸悶、胸痛。
　　因此，冠狀動脈放置支架只是一種對癥治療，而非對因治療。放置支架以后，并非一勞永逸，對冠心病還應重視病因治療，積極預防動脈硬化的發生和進展。包括戒煙、調節血脂、控制高血壓和糖尿病、控制體重、合理膳食、適當運動等。此外應長期堅持應用他汀類降脂藥、抗血小板聚集藥、血管緊張素轉化酶抑制劑等，對預防與支架相關的再狹窄的發生和阻止其他部位病變的進展均至關重要。對于冠心病介入治療后再次發生狹窄者，視情況必要時可再次行支架植入術或冠脈搭橋