與濕疹作戰的日子

　　如果問癢和痛哪一個更讓人難以忍受，也許很多濕疹患者會選擇前者。因為他們深受濕疹帶來的劇烈瘙癢（當然還有對形象容貌的影響）而痛苦不堪。濕疹是較為常見的一種疾病，我國居民發病率“接近西方發達國家水平”。由于絕大部分患者對濕疹缺乏正確認識，濫用藥亂治療的情況非常嚴重，反復不愈的病情嚴重影響患者及家人的生活質量。事實上，只要正確認識，規范診療，濕疹是能夠治愈的。本期名醫談病，我們就通過一位患者的治療日志，來談談濕疹的治療和預防。
　　
　　生命中不能承受之癢
　　因為濕疹劇烈刺癢而睡不著覺，也因為濕疹遍布雙手而嚇到上司和同事，讓我每天都痛不欲生，不斷地發出壓抑的抱怨和痛苦的呻吟。最嚴重的時候，因為腿上的濕疹滲液粘住褲子，一走路皮膚就撕裂，那是怎樣一種痛！而腳跟上長的濕疹也經常因為觸碰皮鞋，而皮破血流……
　　——摘自一位濕疹患者的日記
　　
　　濕疹是一種慢性復發性疾病，可持續數月、數年甚至數十年，其最顯著的癥狀是瘙癢劇烈，可明顯影響患者的學習、工作和生活，嚴重者還可影響睡眠。濕疹的主要特點是具有對稱性、瘙癢性、滲出性、多形性和復發性。對于濕疹患者來說，反復發作和難以忍受的瘙癢，用“癢不欲生”來形容也絲毫不為過。有研究指出，濕疹對患者生活質量的影響甚至遠遠高于糖尿病。
　　據調查，濕疹在西方國家患病率高達10％以上，美國為10.7％，隨著我國現代化進程的加速，皮膚病譜也發生了重要變化，2008年進行的一項流行病學研究表明，我國濕疹患病率約為7.5％，已接近西方國家。
　　濕疹的表現多樣，可以一開始就是紅斑，也可以局部性地出現一個芝麻粒大的丘疹。濕疹的分布也因人而異，有的人在頭面部，有的人在軀干部，嚴重的時候全身都是濕疹，令人十分痛苦。濕疹急性期往往會有滲出傾向，而且癢得厲害。濕疹反復發作，到了慢性階段皮膚就會肥厚，滲出傾向不明顯。目前，各類濕疹約占皮膚科門診量的20％。
　　濕疹的原因非常復雜，總體說來是由于內外因素綜合作用的結果。內在因素主要是免疫機能異常（如免疫失衡、免疫缺陷等）、系統性疾病（如內分泌疾病、營養障礙、慢性感染、腫瘤等）及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙；而外因主要是環境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環境溫度或濕度的變化、日曬等。此外，社會心理因素如緊張焦慮也可誘發或加重本病。
　　
　　濕疹的分期
　　濕疹分為急性、亞急性及慢性三期。
　　急性期表現為在紅斑、水腫基礎上出現粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。
　　亞急性期表現為紅腫和滲出減輕，糜爛面結痂、脫屑。
　　慢性濕疹主要表現為皮膚粗糙肥厚、苔蘚樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發甲改變，皮疹一般對稱分布、常反復發作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。
　　
　　用藥從局部到整體
　　與濕疹斗爭的歷程還歷歷在目。起初搽完普特彼藥膏（編者注：他克莫司軟膏），會有灼傷般的刺痛和瘙癢，并持續幾小時，如果不提前4、5個小時搽藥膏，我晚上就會癢得睡不著。但慢慢地，搽完普特彼藥膏后，那種灼痛和刺癢的感覺持續的時間越來越短。到了現在，我就算是臨睡前搽藥膏，也能好好入睡，說明這種灼痛和刺癢的感覺已經短至幾分鐘或10分鐘。也證明，我新長出來的皮膚已經開始愈合。
　　——摘自一位濕疹患者的日記
　　
　　對于任何一種疾病而言，診斷明確是進行正確治療的基礎，而很多濕疹患者病情反復不愈，很重要的一個原因就是診斷不夠明確。
　　臨床上，往往將皮炎和濕疹統稱為皮炎濕疹類疾病，有些醫生不認真研究皮炎與濕疹的區別，遇到起皮疹（丘疹）伴有瘙癢的患者，一律診斷為濕疹（或皮炎），因此導致治療的簡單化甚至不正確。實際上，大部分皮炎為病因較明確的過敏性皮膚病，而濕疹往往是病因不甚明確的過敏性皮膚病；皮炎往往較局限，而濕疹往往范圍大、對稱；皮炎往往在去除病因后即可消退，而濕疹往往緩解與復發交替出現。
　　濕疹治療的主要目的是控制癥狀、減少復發、提高患者生活質量。治療應從整體考慮，兼顧近期療效和遠期療效，特別要注意治療中的醫療安全。
　　
　　局部治療
　　局部治療是濕疹治療的主要手段。應根據濕疹皮損分期選擇合適的藥物劑型。
　　急性期無水皰、糜爛、滲出時，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質激素乳膏或凝膠；大量滲出時應選擇藥物冷濕敷，可選用3％硼酸溶液、0.1％鹽酸小檗堿溶液、0.1％依沙吖啶溶液等；有糜爛但滲出不多時可用氧化鋅油劑。
　　亞急性期的濕疹皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質激素乳膏。
　　慢性期皮損則建議外用糖皮質激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可聯用保濕劑及角質松解劑，如20％～40％尿素軟膏、5％～10％水楊酸軟膏等。
　　目前，外用糖皮質激素制劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應該根據皮損的性質選擇合適強度的糖皮質激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質激素如氫化可的松、地塞米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；而重度肥厚性皮損則建議選擇強效糖皮質激素如哈西奈德、鹵米松乳膏；兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損，一般用弱效或中效糖皮質激素即有效。強效糖皮質激素連續應用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應。
　　近年來開始在臨床應用的他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏對濕疹有治療作用，且無糖皮質激素的不良反應，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。
　　細菌定植和感染往往可誘發或加重濕疹，因此，應用抗菌藥物也是濕疹外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用制劑（如皮康王乳膏），也可選用糖皮質激素和抗菌藥物的復方制劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，可以根據情況選擇應用。
　　細菌定植：各種微生物（細菌）經常從不同環境侵入人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現象通常稱為“細菌定植”。
　　
　　系統用藥
　　濕疹的系統治療用藥主要包括：
　　◎抗組胺藥：可根據患者情況選擇適當抗組胺藥（如氯雷他定、息斯敏等）止癢抗炎。
　　◎抗生素：伴有廣泛感染者建議系統應用抗生素（如頭孢他啶）7～10天。
　　◎維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用于急性發作或瘙癢明顯者。
　　◎糖皮質激素：可用于病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等；對于嚴重水腫、泛發性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應用，但必須慎重，以免發生全身不良反應及病情復發。
　　◎免疫抑制劑：如甲氨蝶呤等，應當慎用。僅限于其他療法無效、有糖皮質激素應用禁忌證的重癥患者，或短期系統應用糖皮質激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用糖皮質激素時使用。
　　
　　糖皮質激素應用禁忌證
　　衛生部制定的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》指出，糖皮質激素應用的禁忌證包括對糖皮質激素過敏；嚴重精神病（既往或現患）和癲癇；活動性消化性潰瘍病；新近胃腸吻合術；創傷修復期；骨折；角膜潰瘍；腎上腺皮質功能亢進癥；糖尿病；嚴重高血壓；孕婦；抗菌藥物不能控制的感染。
　　臨床上遇到緊急情況需用糖皮質激素者，應認真論證，權衡利弊后再決定用否。
　　◎中醫中藥：中藥可以內服也可以外用，應根據病情辨證施治。中藥提取物如復方甘草酸苷、雷公藤多苷等對部分濕疹患者有效。但應注意，中藥也可導致嚴重不良反應，如過敏反應，肝、腎損害等。
　　此外，物理治療，如紫外線照射療法對慢性頑固性濕疹患者也有較好療效。
　　
　　
　　控制復發才是王道
　　從開始涂藥起，我能感覺到濕疹在身上一點一點地褪去。先是停止滲液，開始結痂，一個星期后硬痂紛紛脫落，但新的皮膚摸上去仍不是很光滑，又過一兩個星期，基本上90％的皮膚都恢復光滑平整了，只是還留有色素沉著。我知道這些色素沉著可能要將近過1年的時間才會完全消失。沒有關系，只要我能控制不復發，這些濕疹的印記終將永遠地消失……
　　——摘自一位濕疹患者的日記
　　
　　對于濕疹患者來說，用藥治療只是一個方面，日常生活中重視對身體的管理和護理更為重要。誠如該患者所言，要“控制不復發”，那些濕疹的印跡才會永遠消失。那么，怎么樣做，才能減少濕疹的反復發作，促進病情的康復呢？
　　◎保持良好心態濕疹反復發作，很容易使患者產生自暴自棄、煩躁、討厭和賭氣等心理，而這對疾病是很不利的，會延誤治療和加重病情。正確面對自身疾病，積極主動配合醫生接受治療，才可能在早期控制病情，不使病情進一步發展。
　　◎加強日常生活護理日常生活中，濕疹患者最忌四個字：燙、抓、洗、饞。濕疹很怕刺激，即使再癢，也不能用熱水燙洗和搔抓，否則會加重病情。瘙癢劇烈時可用冰敷或輕輕拍打的方式緩解瘙癢，身邊還可以備些止癢藥膏。有滲液的部位盡量少洗，宜保持干燥，并避免接觸化學洗滌用品。
　　濕疹患者的生活要有規律，避免過度勞累和緊張，平時要進行適度的運動和鍛煉，并注意防曬。衣物應盡量選擇柔軟舒適的棉質產品。在飲食上，濕疹患者還要管住嘴，盡量少吃辣椒、魚、蝦、蟹或濃茶、咖啡、酒類等。
　　◎避免誘發或加重因素不同的人會有不同的過敏表現，如寵物過敏、洗滌用品過敏、裝修材料過敏等。濕疹患者應注意觀察，積極尋找可能引起發病或加重病情的原因，并注意避開，還可以到醫院做過敏原檢測。
　　◎保護皮膚屏障功能濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護屏障功能非常重要。應選用對患者皮膚無刺激的治療方法，預防并適時處理繼發感染，對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹可選擇醫用潤膚霜、保濕劑等。
　　◎不要頻繁換醫生通常，急性濕疹需連續服藥2～4周，慢性濕疹則需oC3kstyeJRHPgwx02LPcQQ==2～3個月或更長時間。而頻繁換醫生，意味著頻繁更換治療方法，效果往往事倍功半，從而使病情愈發復雜難治。不停換醫院治療的方法更是不可取的，它容易使病情遷延或加重。
　　◎不要自行用藥近期，中華醫學會的問卷調查顯示，自行治療皮膚病達到滿意的患者為10％左右，而到醫院治療達到滿意的患者為80％～90％。其原因在于患者自身很難準確地判斷自己屬于哪種皮膚病，自行選藥時往往局限于常見的外用藥膏。與此不同的是，醫生會根據濕疹患者的病情，在外用藥、口服藥、物理治療等眾多治療手段中選擇合適的方法進行綜合治療，從而提高療效。
　　◎定期復診 濕疹易復發，建議患者定期復診。急性濕疹患者最好在治療后1周、亞急性患者在治療后1～2周、慢性患者在治療后2～4周復診1次。復診時評價療效、病情變化、是否需進一步檢查以及患者依從性等。
　　對于反復發作，持續不愈的濕疹患者，要注意分析是否存在繼發過敏、忽略性接觸過敏原等因素。
　　
　　濕疹反復不愈的常見原因
　　（1）內環境不穩定，如慢性消化系統疾病、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化等精神改變，以及感染病灶、新陳代謝障礙和內分泌功能失調等，均可誘發或加重濕疹的病情。
　　（2）外在因素也很多，包括飲食、吸入物、氣候、接觸過敏物因素等，其中海鮮、辛辣食品、酒、花粉、塵螨、寒冷天氣、接觸化學物品（肥皂、洗滌劑等）是濕疹最常見的誘因。由于如此復雜的原因，使得濕疹因眾多的發病原因和誘發因素交叉在一起而反復發作。
　　（3）很難實現脫敏。傳統的過敏控制治療方法，如應用激素類、抗組胺類、消炎類藥物，這些藥副作用較大，且不能最終保護參與過敏的細胞，一時見輕，但過一段病情又會加重，這樣反復形成惡性循環，是濕癥久治不愈的根本原因。