疏通血

　　手指割破了，大家都知道要止血；但血管“堵車”時，許多人往往不知所措。實際上，血管堵塞，就是血液的非正常凝固造成的，疏通血管，就是要對抗血液的凝固，簡稱“抗凝”。
　　血管“堵車”是冠心病、腦中風、靜脈血栓等多種嚴重疾病的元兇。隨著心腦血管病發病率逐漸上升，抗凝，已越來越被人們熟悉；抗凝藥物，也受到越來越多的重視。
　　
　　血液有其重要的生理作用，為駕馭它，人體組建了“兩套班子”，兩者同心協力，使血液維持在相對穩定狀態——出血時，凝血系統啟動，血液會在破口處凝固，阻止進一步出血；血液變稠時，抗凝血系統啟動，阻止血管被凝血塊堵塞。一旦這種平衡狀態破壞，便可出現血栓、栓塞、血管內凝血等疾病。這時，可能就需要抗凝血藥出場，阻止血液在血管里“堵車”。
　　
　　抗凝：好處遠大于風險
　　抗凝藥有助維持血液正常流動，發揮抗凝、調血脂、擴張血管、改善微循環作用。
　　不過，很多治療都是有利有弊，如何取舍需要根據病情入手。抗凝藥本身不太聽指揮，不僅合理劑量難以一次找準，也不能想停就停。抗凝藥用量不足，起不到抗凝作用，導致腦中風和心肌梗死風險增大；服用過量，又會出現牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、胃潰瘍、月經量多或時間延長，嚴重出血以胃腸道出血最為常見，需要輸血和外科治療。
　　盡管抗凝不慎可能引起出血等危險后果，但總體而言，抗凝獲益更大。實踐證實，房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、60歲以上心臟瓣膜置換術后患者以及許多外科手術前后，都應積極抗凝，防止血栓形成或復發。但要警惕，癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、嚴重慢性酒精依賴（酒癮太大）且轉氨酶高于正常上限值3倍、大便潛血陽性的隱匿性出血、顱內出血病史、頭部外傷后和長期用非甾體類抗炎藥物等患者，則不宜接受抗凝治療。
　　
　　警惕，抗凝也是“雙刃劍”
　　對于用藥，“有效、安全，一個都不能少”，患者的這個愿望，目前還難以實現，尤其是抗凝藥物，需要嚴格在醫生指導下用藥。那么，抗凝藥物包括哪些？它們的使用有什么注意的方面呢？這里，就幾個主要抗凝藥物介紹如下——
　　
　　肝素——抗凝先鋒
　　包括肝素與低分子肝素等，它們直接發揮抗凝作用，在體內外均有抗凝作用。
　　普通肝素多用于預防較高風險的住院患者發生靜脈血栓，以及中風和心臟手術的抗凝治療。療效比較確切，起效比較迅速，靜脈注射可即刻發揮抗凝作用。應用時應注意是否存在抗凝禁忌證，劑量宜個體化，有條件者最好采用微量泵持續靜脈泵入，開始1000單位/小時，以后再作調整。主要不良反應是出血，需要定期監測，患者極不方便，可能造成出血并發癥增加，重者可致胃腸道甚至顱內出血。
　　低分子肝素優勢是使用比較方便，具有皮下注射吸收完全、不良反應小和一般不需要監測凝血指標等優點，出血并發癥比普通肝素少，妊娠期婦女亦可使用。主要不良反應有出血，注射部位淤點、淤斑，血小板減少等，一般不需特殊處理，嚴重者可用魚精蛋白對抗。本品不同產品規格不同，使用前務必仔細閱讀說明書。
　　其他此類藥還有類肝素、抗凝血酶Ⅲ等，其中前者主要用于腦血栓、腦栓塞、血脂異常、冠心病等的治療，后者主要用于防治急性血栓、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥。
　　
　　華法林——用時需監測INR
　　華法林是房顫、心臟換瓣手術等抗凝治療中最為常用的藥物，它的抗凝作用受遺傳和環境因素影響很大，劑量過大易出血，劑量過小又沒作用，需要經常抽血進行監測。華法林最常見的不良反應是出血，如皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等，重者可有腦出血。一般沒有其他不良反應，但需要監測INR。
　　該藥口服后很快自腸道吸收，用藥后20～30小時顯效，3～5天后達最大抗凝效果。通過胎盤可能產生致畸作用，因此不宜用于孕婦。老年人對華法林較敏感，可能產生過度反應，也要慎用。
　　華法林是中效抗凝藥，具有抗凝和抗血小板聚集的雙重作用，主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、風濕性心臟病、心瓣膜修補或換置人工瓣膜后，房顫、心臟暫時性缺血發作等。此類藥物還雙香豆素、雙香豆素乙醋、環香豆素等。自20世紀40年代問世以來，因其價格便宜，口服效果好等優勢，一直廣泛應用于臨床預防血栓栓塞性疾病，以及高危患者預防急性心梗、腦卒中、再梗死等。
　　既然是抗凝藥，如果使用不當，必然造成血液凝固障礙，進而引發出血的危險，這也是很多患者心中的隱憂。其實，口服華法林引起腦出血幾率非常低，出血事件與INR增高及年齡增高有關，75歲以上老年患者出血發生率稍有增加。對于血栓高危患者，應綜合評估服藥后獲益（減少栓塞）和風險（嚴重出血）的比例，應當清楚的是，血栓栓塞和出血事件（腦出血除外）的重要性并不相同，輕、中度出血對患者造成的傷害總體上小于血栓栓塞。
　　華法林的需要劑量存在較大種族差異，亞洲人平均劑量為3毫克。對華法林天然耐藥的患者為達到理想抗栓效應，通常需要應用常規劑量的5～20倍。為了達到理想的抗凝效果，并最大限度地降低出血可能，患者應定期至醫院進行監測化驗INR，根據醫生意見調整用藥。如需新增或停用某種藥物，或生活飲食習慣發生改變時，都應增加監測INR的次數，及時調整華法林的給藥劑量或是調整生活習慣，以避免不必要的出血或血栓形成，達到滿意抗凝效果。
　　
　　阿司匹林——防治兼備
　　阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中的發病及死亡風險。一般認為華法林的抗凝治療作用較阿司匹林理想，但阿司匹林較安全，服用方便，價格低廉，整體費用只有華法林的15％，特別是對于75歲以上不適宜接受華法林治療的患者，可考慮接受阿司匹林。其預防作用與劑量密切相關，長期應用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷與抗凝藥華法林時，應將劑量調至最低，推薦使用75毫克～100毫克/天。常見的不良反應是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉等，偶爾可有皮膚黏膜出血和過敏反應。
　　
　　氯吡咯雷——支架搭檔
　　適用于血管支架植入術后、有過近期發作的中風、心肌梗死和確診外周動脈疾病的患者，可減少心肌梗死、中風和血管性死亡的概率。推薦劑量為每天75毫克，每天1次，與食物同服不受影響。對于老年患者和腎病患者不需調整劑量。主要不良反應是白細胞減少、胃腸道反應、皮膚黏膜出血、皮疹等，同時會延長出血時間，對于有傷口、易出血的患者應慎用。應用氯吡咯雷時，宜注意避免與肝素、華法林、非類固醇類抗炎藥（如阿司匹林）合用。手術前和服用其他新藥前，患者應提醒醫生他們在服氯吡格雷。
　　
　　利伐沙班——希望之星
　　這是在國外應用較廣泛的藥物，用于擇期髖關節或膝關節置換手術成年患者，也可顯著降低心房纖顫患者發生中風等病危險。該藥吸收迅速，給藥后2～4小時即達到血藥濃度峰值，使用更安全，與食物同服不受影響。推薦劑量為口服10毫克，無需根據年齡、性別、體重和種族調整劑量，每日一次給藥，且不必要常規凝血功能監測。
　　試驗結果顯示，利伐沙班在降低心房纖顫患者發生腦中風和其他部位栓塞的效果優于華法林，并且安全性良好，無需監測、無需調整劑量，不受食物影響，方便患者服用，有替代華法林的趨勢。其主要不良反應是可能會造成出血和貧血，以及惡心、轉氨酶升高等癥狀，目前尚無對抗利伐沙班藥效的特異性解毒劑，因此有明顯活動性出血、凝血異常的肝病患者、孕婦及哺乳期婦女禁用。
　　
　　【小知識】
　　INR，即國際標準化比率，它是反映血液凝固情況的一個指標，服用抗凝藥的時候常用它來指導用藥的劑量。中國人INR的參考指標為2.0～3.0，低于2，說明藥物沒有發揮抗凝、抗血栓的作用；如果高于3，出血危險又會增加。
　　
　　
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　　服用華法林，飲食有講究
　　華法林能否完全發揮作用還要看一些食物的“臉色”。含有水楊酸鹽、香豆素等抗血小板活性物質的天然藥物和食物，如當歸根、茴香、阿魏、芹菜、洋甘菊、甘草、蕓香以及菠蘿、丁香、洋蔥和郁金香等，與華法林合用均可使INR增加，使華法林作用增強；大蒜、姜和銀杏可抑制血小板聚集，與華法林合用，增加出血危險。芒果汁可使INR值升高。番木瓜蛋白酶與華法林合用可使INR增高，抗栓作用增強。鱷梨、豆奶、海藻等通過不同途徑，可減弱華法林的抗栓作用。另外，長期攝入大量富含維生素K的食物，都會減弱華法林的作用。含有維生素K的食物有動物肝臟、酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜、豆奶、綠茶等，尤以扁豆、綠茶、海藻、菠菜內含量高。相反，維生素E則可增強華法林的抗栓作用。而吸煙嗜酒等不良習慣也對INR有較大影響。
　　由于很多藥物和食物都可以影響華法林的藥效，長期接受口服華法林進行抗凝治療的患者在治療過程中，應盡量減少合用藥種類，并注意飲食結構。此類患者對飲食中維生素K的變化非常敏感，應注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物。不過，禁忌攝入含維生素K的食物是沒有必要的，重要的是保持穩定的膳食結構。
　　
　　抗凝藥，心腦血管病的福音
　　抗凝藥在心腦血管病中有廣泛應用，如——
　　◇冠心病尤其是心絞痛、心肌梗死。為預防心肌梗死后左室附壁血栓形成，華法林治療應持續3個月。
　　◇風濕性二尖瓣病變風濕性心臟病二尖瓣病變出現心房纖顫（慢性或陣發性）后，血栓栓塞并發癥增加3～7倍。其中80％發生于心房纖顫，33％發生于心房纖顫后的1月內，66％發生于12個月內，而且第1次栓塞后，再發生心房纖顫可能再次栓塞。抗凝治療的信號為：心房纖顫或巨大左房的竇性心律，存在心衰，原有系統栓塞史者均需用華法林長期抗凝治療。
　　◇心臟更換機械瓣后更換機械瓣術后6小時靜脈滴注肝素抗凝，慢性長期抗凝用華法林加小劑量腸溶阿斯匹林，也可單用華法林治療。
　　抗凝藥物在防治缺血性腦血管病（如中風）中也有廣泛應用。中風是死亡和殘疾的主要原因之一，目前全球有超過5000萬例患者。中風常導致嚴重的長期偏癱、認知功能損害、重大殘疾。此外，像房顫、心源性栓塞、大動脈粥樣硬化性卒中、椎基底動脈阻塞、動脈夾層、靜脈血栓形成、TIA（短暫性腦缺血發作）或進展性卒中等，也都需要抗凝治療。
　　
　　別讓“仇家”相見
　　抗凝治療更多的是強調治療個體化，定期去醫院檢測凝血時間，以便及時調整用量。需要注意的是，胺碘酮、雄激素類，紅霉素、巴比妥類、利福平等藥物，可能會在體內與抗凝藥“打架”，影響到抗凝藥效。因此，在抗凝治療過程中應盡量避免與這些藥物同時使用。需要警惕的是，癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、顱內出血病史、頭部外傷后和長期用非甾體類抗炎藥物等患者，不宜接受抗凝治療。
　　另外，患者生活要有規律，鍛煉要循序漸進，以運動后不感到疲勞為標準。對于飲食方面，一般不予限制，但不能飲酒，特別應嚴格控制富含維生素K的食物，如菠菜、花菜、西紅柿、胡蘿卜、豬肝的攝入量。
　　
　　編后：在腦血管病“大行其道”的今天，抗凝已經成為必不可少的防治手段之一。抗凝藥的選用雖然相對專業，但大家也該具備一定的基礎知識，即使不要求自行具備選藥能力，至少在生活中要避免“大意失荊州”，避免食物等拖住抗凝藥的后腿。