HoLEP VS TURP:前列腺增生微創手術的“金標準”之爭

　　10年前，當外科醫生評價前列腺增生癥的微創治療方法時，會異口同聲地說出一個名詞——經尿道前列腺電切術（TURP）。的確，TURP術式在發達國家經過半個世紀的完善，已經成為標準的手術方法，經常被冠以“金標準”的美譽。
　　但是，在2011年全美泌尿外科年會（AUA）上，很多專家提出激光手術已經成熟，可以取代TURP的“金標準”地位了。在激光手術中，最被推薦的術式是——經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）。究竟HoLEP術式是一種什么手術？是否能夠超越經典的TURP？下面我們來做一下對比：
　　
　　方法：切削式VS剜除式
　　
　　前列腺的結構非常像一個桔子，“桔子皮”是前列腺包膜，“桔子瓤”是增生的腺體組織。前列腺增生后“桔子瓤”變得很大，壓迫尿道影響排尿，所以各種手術的方法均是將“桔子瓤”切除，以達到尿道疏通的目的。
　　TURP是將電切鏡伸進尿道內，使用環狀的電切刀，將“桔子瓤”刮削成小條，逐漸切割直到“桔子皮”的層次。這種方法好比是將“桔子瓤”切成小塊，是一種“切削式”的手術。
　　而HOLEP是使用激光在“桔子皮”與“桔子瓤”之間的層次進行切割，最終將“桔子瓤”成大塊狀（一般分為3大塊）切下來。因為過程類似于“將桔子瓤完整地剝下來”，所以也被稱為是一種“剜除式”的手術。TURP切除后為小條狀組織，可沖洗出體外；HoLEP切除后為整塊的前列腺組織，還需要組織粉碎器將其磨碎并吸出。
　　由此可見，TURP和HOLEP不僅工具不同，操作概念更是迥異。
　　
　　效率：逐步VS完整
　　
　　TURP術是一點點地將前列腺逐步切掉，而HoLEP術是一次性地將前列腺完整地切掉。顯然，HoLEP術是一種更為高效的切除方法。
　　從臨床經驗上看，TURP術經常難以真正切到包膜，但HoLEP術必須貼著包膜操作，所以HoLEP術更為徹底。統計表明，對于相同體積的前列腺，HoLEP的切除時間明顯要比TURP短，而且切除的組織更多。對于大體積的前列腺，HoLEP的優勢更為明顯。
　　按照一般的臨床經驗，100克以上的前列腺非技術熟練的TURP高手不能挑戰，而HoLEP切除200克，甚至300克以上前列腺的報道屢見不鮮。目前，HoLEP成為100克以上前列腺增生的新標準，這一點在業內上已無異議。而對于中小體積的前列腺增生，二者可謂并駕齊驅。
　　因此，HoLEP在效率上占有一定優勢。
　　
　　安全：邊切割邊止血VS一次切開
　　
　　術中出血是所有前列腺手術都會遇到的問題。TURP術是將前列腺組織逐步切除，每次切割后都會形成新的創面，手術過程是邊切割、邊止血進行的。而HoLEP是沿著包膜一次切開，激光在切開的同時也封閉了血管，避免了反復切開、反復止血的過程。文獻統計表明，HoLEP手術的失血量較TURP有明顯的減少。
　　此外，TURP術中使用甘露醇進行沖洗，如手術時間過長可能發生“TUR綜合征”。這是一種因沖洗液大量進入體循環而引起的并發癥，嚴重時可危及生命。而HoLEP采用生理鹽水沖洗，發生“TUR綜合征”的可能性很小，可讓術者以一種更為從容的心態操作。
　　由于HoLEP術中出血少，而且術后膀胱沖洗的時間更短，經常在術后24小時即可拔除尿管恢復排尿。有些國外醫療機構已將HoLEP作為僅看護一夜的門診手術。可見，HoLEP在安全性占有更大優勢。
　　
　　難度：相對簡單VS操作困難
　　
　　從操作難度上看，TURP術是將前列腺逐步刮削掉，操作相對簡單，掌握比較容易。而HoLEP術要緊貼著包膜剝除前列腺，需要術者更好地理解腺體和包膜之間的曲線形態，所以操作困難些。從學習曲線（從學習開始到掌握的過程）上看，HoLEP術也需要更多的學習時間，才能達到一個熟練的程度。
　　一項研究對HoLEP術的學習過程分析后發現一個有趣的結果： HoLEP術新手完成的手術，就能達到“完全通暢”的效果，甚至讓人不相信是新手能夠達到的程度，這無疑給HoLEP術學習者更強的信心。究其原因，我們知道，前列腺手術的效果與切除的前列腺體積密切相關。TURP術可以在切割一定體積后隨時終止手術，自然初學者切除的體積比較少；而HoLEP術必須將前列腺完全剝除，非此不能結束手術，“逼迫”術者將前列腺徹底切除。有人把這種特點形容為“開弓沒有回頭箭”。
　　因此，HoLEP術更難一些，而且是醫生“把難題留給了自己”。
　　
　　費用：低廉VS昂貴
　　
　　HoLEP術需要昂貴的設備，除了鈥激光設備以外，還需要配備專門的組織粉碎器械，這對于醫院是一筆不小的投入。而TURP設備則低廉許多，只要有普通的電切鏡設備就可以開展。在我國，絕大多數醫療單位開展TURP，除歷史原因外，投入費用是一個重要因素。相應地在醫療收費上，HoLEP術也要略高于TURP術。
　　鈥激光設備雖然投入較多，但是這種投入是有意義的。鈥激光有非常好的“泛用性”，不光能夠治療前列腺增生，還能夠治療泌尿系結石、膀胱或輸尿管腫瘤等泌尿外科常見疾病，因此這種投入總體上是值得的。
　　因此，HoLEP術無論投入費用還是收費都偏高。
　　
　　“金標準”之爭仍會持續
　　
　　通過以上分析，可以看出HoLEP具有更高的效率和安全性，也需要更多的經驗和費用。近年來，一些TURP術者改進了設備與術式，其他激光術式（如綠激光）也在飛快地發展中，“金標準”之爭恐怕仍要持續。
　　那么究竟哪種手術方法更好呢？也許，泌尿外科前輩們已經回答了這個問題：“只要有技術、經驗、責任心和對病人的真誠的關愛，任何技術都是最好的方法”。
　　
　　專家簡介：
　　劉寧，北京大學泌尿外科研究所博士，現供職于北京積水潭醫院泌尿外科，專業特長為：鈥激光治療前列腺增生及泌尿系結石結石、輸尿管鏡微創治療，及晚期前列腺癌、膀胱癌、腎癌的綜合治療、神經源性排尿困難的診治。