淺談醫(yī)療單位財務(wù)管理目標(biāo)及內(nèi)部控制體系

馮麗

（長春市中心血站財務(wù)科，黑龍江 長春 130000）

醫(yī)療單位財務(wù)管理具有自己的特殊性，財務(wù)管理目標(biāo)對醫(yī)療單位財務(wù)管理的基本方向具有決定性的作用，它在受到醫(yī)療單位的目標(biāo)制約的同時也是醫(yī)療單位從事財務(wù)管理活動所期望達到的目的。醫(yī)療單位財務(wù)管理目標(biāo)在實際的運作過程中受到很多復(fù)雜機制的制約與影響，因此存在很多的問題與缺陷。

1 醫(yī)療單位的目標(biāo)

我國的醫(yī)療單位在很長的歷史時期內(nèi)，它們的存在是不以營利為目的的，人們慢慢的也形成了這種思維定勢。隨著我國市場經(jīng)濟體制的逐步建立于完善，醫(yī)療機構(gòu)也隨之進行深刻的改革以適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的需要。醫(yī)院是否營利并不是由它自身的所決定的。在上個世紀(jì)五十年代，醫(yī)院收入的主要來源是國家的財政補貼，到了八十年代，在醫(yī)療市場尚不開放的情況下，醫(yī)院仍可以靠著政府財政撥款勉強運行。隨著醫(yī)療改革的不斷深入進行，以及醫(yī)療市場開放程度的不斷加大，很多醫(yī)院靠著政府撥款已經(jīng)無法維持下去，出現(xiàn)了空前的生存危機。從上面可以看出來，之前醫(yī)療單位之所以不營利是由于當(dāng)時經(jīng)濟制度大背景下被賦予的，并非是由自身規(guī)定性所決定的。

我國的醫(yī)療體系有著自己獨特的結(jié)構(gòu)，有些單位雖然是醫(yī)療單位，但是它本身只是作為一種公共事業(yè)而存在的，它所提供的產(chǎn)品也是純粹的公共產(chǎn)品。例如,結(jié)核病防治所、職業(yè)病防治所、衛(wèi)生防疫、計劃生育等。有些醫(yī)療機構(gòu)如各大醫(yī)院、醫(yī)療保健等，提供的產(chǎn)品是混合性的，也就是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，本身具有一定的外部效益。這種不斷顯現(xiàn)出來的雙重性質(zhì)是隨著醫(yī)療市場的改革和不斷的開放而出現(xiàn)的。這些機構(gòu)承擔(dān)著提高人民群眾的健康意識和社會的醫(yī)療水平的責(zé)任。它們在提供公共產(chǎn)品的同時又可以滿足個體消費的需要，因此帶有私有產(chǎn)品的性質(zhì)，但是這種收益和醫(yī)療單位自身所肩負的公共職能是不沖突的。

因此，醫(yī)療單位在確立財務(wù)管理目標(biāo)時，既要肩負起法律所規(guī)定的不以營利為目的，為社會提供公共產(chǎn)品的責(zé)任。同時，醫(yī)療單位的財務(wù)管理目標(biāo)又要適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的需要，保證醫(yī)院的生存和正常的運作。為社會提供公共產(chǎn)品是醫(yī)院存在的目的，而生存和發(fā)展是醫(yī)院公共職能得以良好運行的前提，這兩者之間并不沖突，而是相互聯(lián)系，共同統(tǒng)一于醫(yī)院的財務(wù)管理目標(biāo)中去。

2 醫(yī)療單位成本管理目標(biāo)

市場經(jīng)濟的建立，極大的變革了醫(yī)療單位的外部經(jīng)濟環(huán)境，而外部環(huán)境的變化必然帶來內(nèi)部經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的深刻變革。醫(yī)院的財務(wù)管理不應(yīng)該僅僅著眼于原本的預(yù)算資金收支的管理。醫(yī)療單位要獲得生存和發(fā)展，它的績效受到成本管理水平的制約。因此，醫(yī)療單位要加強對成本的控制。但是由于計劃經(jīng)濟的烙印以及其他各種原因，當(dāng)前我國尚未建立起醫(yī)療單位成本管理體系。隨著醫(yī)療機構(gòu)改革的深入發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)成本核算體系成為當(dāng)前迫切需要解決的問題之一。人們越來越關(guān)注醫(yī)療單位的收費以及醫(yī)療水平的高低，面對強大的社會輿論以及相關(guān)的法律法規(guī)所形成的巨大的約束力，醫(yī)療單位要積極采取措施來控制成本，以較低的價格獲得較高的療效。

隨著醫(yī)療體制改革的發(fā)展,大大提高了醫(yī)療單位工作人員的個人收入。各個部門、科室之間出現(xiàn)了收入不平衡的問題，并且不斷的加劇。如何調(diào)節(jié)醫(yī)療單位內(nèi)部各部門、各成員之間收入,引進激勵分配機制，促進醫(yī)療專業(yè)人員隊伍穩(wěn)定和發(fā)展,已成為醫(yī)療單位財務(wù)管理的一項新任務(wù)。

3 醫(yī)療單位內(nèi)部控制體系

醫(yī)療單位內(nèi)部控制體系存在許多難點：首先從我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度來說,醫(yī)療保險的投保人，既要通過醫(yī)院,委托醫(yī)生給自己治病，同時又要委托醫(yī)療保險機構(gòu)恰當(dāng)保管、運營并合理支付他們所繳納的醫(yī)療保險基金。投保人在規(guī)定的醫(yī)院看病，就可以直接使用醫(yī)保，免去了他們四處奔波報銷醫(yī)療費用的麻煩，為參保人員帶來了很大的便利。但是同時給醫(yī)院的內(nèi)部控制帶來了困難。醫(yī)院為此要設(shè)置新的機構(gòu)，增大了醫(yī)院的運行成本。患者的目標(biāo)是花最少的錢而獲得最好的療效而醫(yī)院是在不虧損的條件下治好患者的病，這樣就導(dǎo)致了這樣一種局面：消費者在收益的同時沒有付給醫(yī)院錢，而醫(yī)院在支出了費用的同時卻沒有獲得收益。

其次,從醫(yī)療單位的內(nèi)部控制尤其是醫(yī)院與沒有醫(yī)療保險的患者之間的關(guān)系看，現(xiàn)在許多醫(yī)院面臨著這樣一種尷尬的局面:很多情況十分危急患者,送到醫(yī)院的時候情況十分危急，作為以救死扶傷為宗旨的醫(yī)院，對病人進行了搶救，病人在康復(fù)之后，有的病人偷偷的跑掉還有一部分由于貧困等原因無錢支付住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。出現(xiàn)這種情況的時候，醫(yī)院的財務(wù)核算中就會出現(xiàn)對不上賬的情況。這樣醫(yī)院在很多時候由于危重病人由于沒有帶足夠的醫(yī)療費用而拒絕進行救治，這樣原本救死扶傷的醫(yī)院變成了見死不救。我國目前處于社會主義市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型時期,有些特別的宏觀情況對醫(yī)療單位的內(nèi)部控制體系的實施必然會造成影響。

目前,世界各國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要有三種收費方式：按服務(wù)類型收費、按病種收費和按人頭收費。我國的醫(yī)療單位大多是按項目收費的。按服務(wù)報銷是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所提供的服務(wù)對它們進行事后償付。這種支付方法容易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的收益而對患者進行過度的醫(yī)療服務(wù)。按病種付費是根據(jù)國際疾病分類法,將住院病人按疾病診斷年齡、性別等分成若干組,每組又根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級,對每一組不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費。按人頭付費是指醫(yī)療保險機構(gòu),根據(jù)合同規(guī)定,服務(wù)人數(shù)的收費定額,向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)預(yù)先支付服務(wù)項目。

在我國醫(yī)療單位通過銷售藥品來補償收入。這是具有一定背景的，上世紀(jì)五十年代初,國家通過幾次措施要求醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)降低，這樣可以體現(xiàn)出我國醫(yī)療的福利的性質(zhì)，由國家財政為醫(yī)院進行補助，不足的部分由藥品收入補足。上世紀(jì)八十年代以前，醫(yī)院主要靠國家財政補助保持運作，藥品的銷售所占比例不是很大。八十年代之后，國家財政對醫(yī)療單位的補助持續(xù)下降，有些地區(qū)甚至停止補助，而醫(yī)療服務(wù)所獲得的收益根本不足以維持意愿的正常運作，因此，藥品銷售的收入成為醫(yī)療單位的主要收入來源。而高昂的藥品價格又直接提高了醫(yī)療費用。

4 財務(wù)風(fēng)險的內(nèi)部控制

4.1 確定適度的負債數(shù)額，保持合理的負債比率

負債經(jīng)營是否適度,是指單位的資金結(jié)構(gòu)是否合理,即負債比率是否與醫(yī)院的具體情況相適應(yīng),以實現(xiàn)風(fēng)險與報酬的最優(yōu)組合。在實際工作中,對一些投資回收期短,收益率大于借入資金利息率的醫(yī)療設(shè)備,負債比率可以適當(dāng)高些；對于投資、回收期限長,短期效益不明顯的項目 (如基建、CR、MRI等大型醫(yī)療儀器),在決策前應(yīng)做好項目可行性論證,負債比率應(yīng)適當(dāng)?shù)托?否則就會使醫(yī)院在原來經(jīng)營風(fēng)險的基礎(chǔ)上,又增加籌資風(fēng)險。

4.2 根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定負債財務(wù)計劃

根據(jù)醫(yī)院資產(chǎn)數(shù)額,按照需要與可能安排適量的負債。同時,還應(yīng)根據(jù)負債的情況制定還款計劃。如果舉債不當(dāng),經(jīng)營不善,債務(wù)無法按時償還,就會影響信譽。因此,醫(yī)院在利用負債經(jīng)營加速發(fā)展時,必須從加強項目管理、提升醫(yī)療質(zhì)量上下功夫,努力降低資金占用額,降低醫(yī)療應(yīng)收款,提高醫(yī)院的盈利能力,增強對風(fēng)險的防范意識。在充分考慮影響負債各項因素的基礎(chǔ)上,謹(jǐn)慎負債。同時,還應(yīng)考慮借入資金中利率變動因素,根據(jù)需要合理安排長短期資金,使其結(jié)構(gòu)趨于合理，并要防止還款期過分集中。

[1]唐曼雪.醫(yī)院財務(wù)管理的特點分析[J].財經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2009-06-15.