醫療服務標準就是保證基本的安全標準——《頸椎人工間盤置換手術》解讀

從去年發布的《骨組織庫標準》到今年的《頸椎人工間盤置換手術》和《人工髖、膝關節置換術》，北京積水潭醫院不得不被封為“標準高產單位”。現我們有幸采訪到了北京積水潭醫院院長田偉教授——標準的第一起草人，為我們解讀《頸椎人工間盤置換手術》，談談制標的一些體會。

北京積水潭醫院田偉院長

個別醫生居然這么大膽

曾經有位專家給田偉院長講過這樣一件事：有一天，外地的一位醫生被人請去做一例人工關節的手術。這位醫生卻被帶到了一個學校的醫務室。“是換關節嗎？在這里嗎？”這位醫生幾乎不敢相信，人工關節如此高難度的手術居然要在一個學校的醫務室里進行？因為手術條件太差，這位醫生拒絕了。但是，當這位醫生走后，當地的一位醫生就在那個學校醫務室里為病人做了人工關節置換的手術。

這件事情，使田院長震驚。

“人工關節置換是一種高難度的手術，代表著一定的技術水平。積水潭醫院從70年代開始做人工關節置換。在我們的體會中，人工關節置換本身的技術要求、適應證的掌握、對病人深刻了解等都要經過一定的培訓。要掌握相當的知識才能去做這種手術，而不是說病人來了以后就可以給他身上安。而且人工關節對于手術室的要求很高，因為一旦感染會給患者帶來災難性的后果。雖然世界上還不能完全避免出現術后感染，但是盡量用最潔凈的環境實施手術，把感染率降到最低，是醫生的職責。這本來是一個高水平的，要求條件很嚴的手術，現在最小能普及到公社衛生院。”

據田院長介紹，現在每年積水潭醫院接收的病例很大部分都是需要手術翻修的，而且數量在逐年的增多。主要原因是，很多醫生沒有具備手術的能力，術后病人出現了很多問題，變相增加了病人的痛苦。

“對于醫生來說，對知識的渴望，對技術的掌握這種迫切的心情是可以理解的，但畢竟人命關天。如果國家沒有一個有效的管理，就會出現很多不必要的悲劇。在學術界一直都在呼吁能不能制定一個約束性的標準，讓人工關節置換術走上一個正規的渠道。”

相對于其他大關節的置換術來說，頸椎人工間盤置換術出現的比較晚，還不到10年的時間，手術技術在全國還不是很普及，但是看過其他大關節出現的問題，頸椎人工間盤置換術的標準規范也應該盡快制定。因為頸椎挨著神經。做手術要求的技術更高，不能夠只是把關節安上，還要把神經的壓迫解除，還不能傷到神經。在脊柱上損傷神經是非常可怕的，因為神經都是支配全身的，會造成嚴重的合并癥。

2008年，北京積水潭醫院接受了衛生部的這項制標任務，作為《頸椎人工間盤置換手術》制定工作的主要負責單位，由田偉院長帶頭，劉波主任醫師、何達副主任醫生等標準起草組成員開始了標準的制定起草工作。

頸椎人工間盤置換手術

標準立項以后，得到全國專家的積極響應。大家都很支持。但是也有人很擔心，地方上一些小的醫院是不是以后就不能做這樣的手術？好多人會問，以后標準會定成什么樣？田院長的回答是，標準肯定是合情合理的，但是絕對不會是連學校醫務室都可以做人工關節手術。這太可怕了。

現在頸椎病是一種多發病，有一個很嚴重的后果就是壓迫神經：輕則，造成病人麻木、疼痛、行動困難；重則，癱瘓。所以，治療方法上講，相當一部分人需要手術。手術的主要目的就是把壓迫解除。

以前，我們的手術就是常規的關節固定。這種常規手術存在很多的不足。通俗理解是，頸椎由7個關節鏈接，很多時候是關節鏈接處軟骨損傷，壓迫神經。在常規的手術中，一般會先把壓迫解除，再植骨，并將關節固定上。這樣一來，骨節的活動性就會受限。同樣，固定以后，其他的關節壓力增大，會加速損壞。

隨著科學的進步，人工椎間盤出現。就是把壓迫去除以后，再把人工間盤裝進去。目的是讓關節恢復手術前的可動性。這個手術，在我們的觀察中起到了很好的效果。

頸椎病現在是一種非常常見并且多發的一種疾病，雖然目前還沒有確定的具體數字，的確是一個非常龐大的群體，需要做這種手術的病人很多，但是現在會做、能做手術的醫生還比較少，對醫生的要求比較高。另外，手術的經濟負擔也是比較重的。一個關節單是材料費就需要4～5萬元，甚至有些病人需要換的不止一個。

所以，標準的制定是非常必要的。需要對手術有基本的指導，規范醫生的行為，避免不良事件的發生，保證病人的基本安全。

標準內容的討論

頸椎人工間盤置換手術在醫學界還屬于新生的事物，應用的時間不長，國際上還沒有一個統一的標準規范。

田院長介紹說，該標準參與者幾乎涵蓋了全國頸椎外科的專家。是集合全國權威專家的經驗的結果。因為以前從來沒有標準的規范，所以也存在著很多爭議。標準是把所有遇到的問題匯總到一起，目的是讓醫生在參考標準時了解到，手術中可能會遇到哪些情況？手術之前需要做什么準備和接受怎樣的培訓，避免并發癥的出現，減少不良事件的出現。

醫院和醫生的資質

在標準任務剛下達的時候，大家比較關心的問題就是將來標準的最低限制到底會是什么樣？將來哪類醫院才可以做這種手術？

最后，經過會審和函審專家的不斷討論，大家都覺得，這是一個有高度和難度的手術，不能隨便一個小醫院甚至學校醫務室就可以做手術。手術本身對手術室和醫生知識水平等都是有要求的，需要保證手術基本的質量。最后，標準中規定“應在三級醫院或二級甲等骨科醫院開展此類手術”并對醫生的資質做了明確的規定。

適應證

到底什么人可以接受手術？什么人絕對不能做？這些問題在國際上也存在著爭議。

作為行業強制性標準，在文字表述中不應存在模棱兩可的表述，但是有些規范是必須要說明的，如：在鏈接軟骨的部位發生病變、碎裂、壓迫神經等，或者頸椎病、軟骨周圍增生、椎管狹窄壓迫神經等，這類病癥適用椎間盤置換手術。椎間盤絕對不能用在骨折脫位的頸椎上。所以把一些有爭議的問題設置成參考性條款，確定的就是肯定的條款。比如，適應證、相對適應證、禁忌證、相對禁忌證等。

術后康復和隨訪

頸椎人工間盤置換術的術后康復同樣也非常重要，康復隨訪是手術的一部分，沒有康復，手術效果也無法體現出來。

比如，病人在術后幾個月，如果一直固定頸部，關節不能活動，就失去了手術的意義。另外，因為距離神經非常近，假體如果出現問題很可能會有嚴重的后果，必須定期隨訪病人觀察假體的狀態。

所以，標準要面向未來，在能力范圍內向先進國家的水平積極看齊。標準中規定了術后的康復和隨訪，要求針對病人個體制定康復計劃，定期隨訪，問題早發現并給予及時的治療。

醫療服務標準的目的是保證病人的安全

醫療服務標準的目的是保證病人的安全

標準中用了大篇幅規定了頸椎人工間盤置換術的并發癥。并不是說這些并發癥肯定會出現，而是這些可能會出現，提醒大家需要注意。

在制定標準的時候，不會宣傳手術可能會帶來的預期效果，而是將可能會遇到的風險全部列舉出來，這樣才能避免風險。

標準是一個最低限度的要求和規范，規定醫生基本的技術水平和能力，保證病人的安全。目的是要告訴你，手術需要具備什么樣的條件，可能會出現什么樣的問題。通過培訓掌握相應的知識和能力。

標準我來帶頭做

作為醫療服務標準專業委員會的委員，同時又是在醫療一線工作，田院長對醫療服務標準制定有著自己深刻的認識和理解。

“醫療服務標準是與病人利益最相關的，起著非常重要的作用。”

醫療服務標準的制定工作是一項非常有難度的工作，有醫生的智慧和社會發展以及其他很多的不確定因素影響。但是醫療服務標準最重要的就是要給病人最基本的安全。

“很多人生病了，不知道該找哪個醫院好？哪個醫生好？這個醫生這么說，那個醫生那么說。有條件的可能會找遍全國。這就說明我們缺乏一個基本的標準。醫生缺乏正規培訓，很多技術自己搞很自由，想怎么治怎么治。但是對于需求方來說就不能保證。”

隨著經濟的發展和法制的建設，我國需要這樣一套法律、法規和基本的規范。它的目的不是限制醫生的診治，而是保證最低的安全的標準。

現在很多人還意識不到標準的重要性。所以，作為標委會的委員，同時又是全國骨科技術“搖籃”的積水潭醫院的院長，田院長帶頭做了很多的標準，除已經發布的本標準外，還有《骨組織庫標準》、《人工髖、膝關節置換術》，甚至自籌經費制定標準。

“能多做就多做，有總比沒有強。作為委員，帶頭做標準，以后可能會有人意識到標準的重要性，一起來做，形成共識，這樣集中全國的力量，規范一些事情，將來老百姓的滿意度才能夠提高。”

強制性標準應有強制性的渠道

作為強制性的標準，在標準發布之后是否應有強制性宣傳的渠道？如政府發文，媒體、電視、網絡上加強宣傳，舉辦標準培訓班，邀請起草專家深入、具體的講解標準，避免誤讀、誤解，把握標準的重點。如何保證使用者能真正的認識標準？管理者能很好的使用標準？如何體現標準的強制性？這些問題還有待進一步的思考。

加強標準的宣貫，才能真正的發揮標準的作用。

預防頸椎病小貼士

頸椎病已經成為現代人的一種常見多發病。如何預防和緩解頸椎病？田院士給出了幾點專業權威的建議：

隨著年齡的增長，頸椎病是一種老化性的疾病，但是生活上的不注意，可能會加速或者加快老化的發生，本來會很晚出現甚至不太明顯的病癥會變的很嚴重。

為什么現在大家總覺得脖子疼、腰疼？因為總是坐在辦公室里，很少運動，姿勢是固定的。對于脊柱來說，總保持一種姿勢，脊柱的肌肉力量和關節的用力就不平衡了。一部分總是壓著，一部分總是放松的，而且是常年累月的。如果總是一部分肌肉運動，另一部分肌肉不運動，運動的肌肉會被累壞，出現攣縮，而另一部分不運動的肌肉就會萎縮，還會處于休眠狀態。這樣肌肉的不平衡會越來越嚴重。

所以要提醒大家，保持健康的生活方式。建議有規律的健身運動，最好是全身性的運動，包括工間操、跑步等。這種運動方式都應提倡。通過活動來調節肌肉，保持肌肉的健康。另外還可以進行三項頸部鍛煉。1、頸部各個方向緩慢旋轉，鍛煉頸椎關節。2、各個方向牽拉肌肉并保持5秒鐘，將攣縮的肌肉前開。3、在各個方向上做抵抗運動，也就是手頂住頭部，頭部用全力頂手，這樣相應一側的肌肉就會用力收縮，維持5秒鐘，這樣可以把平時不用力處于萎縮和休眠狀態的肌肉都調動起來，保持肌肉的平衡，和有足夠力量保護自己的頸部。