醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)就是保證基本的安全標(biāo)準(zhǔn)——《頸椎人工間盤置換手術(shù)》解讀

從去年發(fā)布的《骨組織庫標(biāo)準(zhǔn)》到今年的《頸椎人工間盤置換手術(shù)》和《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》，北京積水潭醫(yī)院不得不被封為“標(biāo)準(zhǔn)高產(chǎn)單位”。現(xiàn)我們有幸采訪到了北京積水潭醫(yī)院院長田偉教授——標(biāo)準(zhǔn)的第一起草人，為我們解讀《頸椎人工間盤置換手術(shù)》，談?wù)勚茦?biāo)的一些體會。

北京積水潭醫(yī)院田偉院長

個別醫(yī)生居然這么大膽

曾經(jīng)有位專家給田偉院長講過這樣一件事：有一天，外地的一位醫(yī)生被人請去做一例人工關(guān)節(jié)的手術(shù)。這位醫(yī)生卻被帶到了一個學(xué)校的醫(yī)務(wù)室。“是換關(guān)節(jié)嗎？在這里嗎？”這位醫(yī)生幾乎不敢相信，人工關(guān)節(jié)如此高難度的手術(shù)居然要在一個學(xué)校的醫(yī)務(wù)室里進行？因為手術(shù)條件太差，這位醫(yī)生拒絕了。但是，當(dāng)這位醫(yī)生走后，當(dāng)?shù)氐囊晃会t(yī)生就在那個學(xué)校醫(yī)務(wù)室里為病人做了人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。

這件事情，使田院長震驚。

“人工關(guān)節(jié)置換是一種高難度的手術(shù)，代表著一定的技術(shù)水平。積水潭醫(yī)院從70年代開始做人工關(guān)節(jié)置換。在我們的體會中，人工關(guān)節(jié)置換本身的技術(shù)要求、適應(yīng)證的掌握、對病人深刻了解等都要經(jīng)過一定的培訓(xùn)。要掌握相當(dāng)?shù)闹R才能去做這種手術(shù)，而不是說病人來了以后就可以給他身上安。而且人工關(guān)節(jié)對于手術(shù)室的要求很高，因為一旦感染會給患者帶來災(zāi)難性的后果。雖然世界上還不能完全避免出現(xiàn)術(shù)后感染，但是盡量用最潔凈的環(huán)境實施手術(shù)，把感染率降到最低，是醫(yī)生的職責(zé)。這本來是一個高水平的，要求條件很嚴(yán)的手術(shù)，現(xiàn)在最小能普及到公社衛(wèi)生院。”

據(jù)田院長介紹，現(xiàn)在每年積水潭醫(yī)院接收的病例很大部分都是需要手術(shù)翻修的，而且數(shù)量在逐年的增多。主要原因是，很多醫(yī)生沒有具備手術(shù)的能力，術(shù)后病人出現(xiàn)了很多問題，變相增加了病人的痛苦。

“對于醫(yī)生來說，對知識的渴望，對技術(shù)的掌握這種迫切的心情是可以理解的，但畢竟人命關(guān)天。如果國家沒有一個有效的管理，就會出現(xiàn)很多不必要的悲劇。在學(xué)術(shù)界一直都在呼吁能不能制定一個約束性的標(biāo)準(zhǔn)，讓人工關(guān)節(jié)置換術(shù)走上一個正規(guī)的渠道。”

相對于其他大關(guān)節(jié)的置換術(shù)來說，頸椎人工間盤置換術(shù)出現(xiàn)的比較晚，還不到10年的時間，手術(shù)技術(shù)在全國還不是很普及，但是看過其他大關(guān)節(jié)出現(xiàn)的問題，頸椎人工間盤置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范也應(yīng)該盡快制定。因為頸椎挨著神經(jīng)。做手術(shù)要求的技術(shù)更高，不能夠只是把關(guān)節(jié)安上，還要把神經(jīng)的壓迫解除，還不能傷到神經(jīng)。在脊柱上損傷神經(jīng)是非常可怕的，因為神經(jīng)都是支配全身的，會造成嚴(yán)重的合并癥。

2008年，北京積水潭醫(yī)院接受了衛(wèi)生部的這項制標(biāo)任務(wù)，作為《頸椎人工間盤置換手術(shù)》制定工作的主要負(fù)責(zé)單位，由田偉院長帶頭，劉波主任醫(yī)師、何達(dá)副主任醫(yī)生等標(biāo)準(zhǔn)起草組成員開始了標(biāo)準(zhǔn)的制定起草工作。

頸椎人工間盤置換手術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)立項以后，得到全國專家的積極響應(yīng)。大家都很支持。但是也有人很擔(dān)心，地方上一些小的醫(yī)院是不是以后就不能做這樣的手術(shù)？好多人會問，以后標(biāo)準(zhǔn)會定成什么樣？田院長的回答是，標(biāo)準(zhǔn)肯定是合情合理的，但是絕對不會是連學(xué)校醫(yī)務(wù)室都可以做人工關(guān)節(jié)手術(shù)。這太可怕了。

現(xiàn)在頸椎病是一種多發(fā)病，有一個很嚴(yán)重的后果就是壓迫神經(jīng)：輕則，造成病人麻木、疼痛、行動困難；重則，癱瘓。所以，治療方法上講，相當(dāng)一部分人需要手術(shù)。手術(shù)的主要目的就是把壓迫解除。

以前，我們的手術(shù)就是常規(guī)的關(guān)節(jié)固定。這種常規(guī)手術(shù)存在很多的不足。通俗理解是，頸椎由7個關(guān)節(jié)鏈接，很多時候是關(guān)節(jié)鏈接處軟骨損傷，壓迫神經(jīng)。在常規(guī)的手術(shù)中，一般會先把壓迫解除，再植骨，并將關(guān)節(jié)固定上。這樣一來，骨節(jié)的活動性就會受限。同樣，固定以后，其他的關(guān)節(jié)壓力增大，會加速損壞。

隨著科學(xué)的進步，人工椎間盤出現(xiàn)。就是把壓迫去除以后，再把人工間盤裝進去。目的是讓關(guān)節(jié)恢復(fù)手術(shù)前的可動性。這個手術(shù)，在我們的觀察中起到了很好的效果。

頸椎病現(xiàn)在是一種非常常見并且多發(fā)的一種疾病，雖然目前還沒有確定的具體數(shù)字，的確是一個非常龐大的群體，需要做這種手術(shù)的病人很多，但是現(xiàn)在會做、能做手術(shù)的醫(yī)生還比較少，對醫(yī)生的要求比較高。另外，手術(shù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也是比較重的。一個關(guān)節(jié)單是材料費就需要4～5萬元，甚至有些病人需要換的不止一個。

所以，標(biāo)準(zhǔn)的制定是非常必要的。需要對手術(shù)有基本的指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)生的行為，避免不良事件的發(fā)生，保證病人的基本安全。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的討論

頸椎人工間盤置換手術(shù)在醫(yī)學(xué)界還屬于新生的事物，應(yīng)用的時間不長，國際上還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

田院長介紹說，該標(biāo)準(zhǔn)參與者幾乎涵蓋了全國頸椎外科的專家。是集合全國權(quán)威專家的經(jīng)驗的結(jié)果。因為以前從來沒有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，所以也存在著很多爭議。標(biāo)準(zhǔn)是把所有遇到的問題匯總到一起，目的是讓醫(yī)生在參考標(biāo)準(zhǔn)時了解到，手術(shù)中可能會遇到哪些情況？手術(shù)之前需要做什么準(zhǔn)備和接受怎樣的培訓(xùn)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少不良事件的出現(xiàn)。

醫(yī)院和醫(yī)生的資質(zhì)

在標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)剛下達(dá)的時候，大家比較關(guān)心的問題就是將來標(biāo)準(zhǔn)的最低限制到底會是什么樣？將來哪類醫(yī)院才可以做這種手術(shù)？

最后，經(jīng)過會審和函審專家的不斷討論，大家都覺得，這是一個有高度和難度的手術(shù)，不能隨便一個小醫(yī)院甚至學(xué)校醫(yī)務(wù)室就可以做手術(shù)。手術(shù)本身對手術(shù)室和醫(yī)生知識水平等都是有要求的，需要保證手術(shù)基本的質(zhì)量。最后，標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定“應(yīng)在三級醫(yī)院或二級甲等骨科醫(yī)院開展此類手術(shù)”并對醫(yī)生的資質(zhì)做了明確的規(guī)定。

適應(yīng)證

到底什么人可以接受手術(shù)？什么人絕對不能做？這些問題在國際上也存在著爭議。

作為行業(yè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，在文字表述中不應(yīng)存在模棱兩可的表述，但是有些規(guī)范是必須要說明的，如：在鏈接軟骨的部位發(fā)生病變、碎裂、壓迫神經(jīng)等，或者頸椎病、軟骨周圍增生、椎管狹窄壓迫神經(jīng)等，這類病癥適用椎間盤置換手術(shù)。椎間盤絕對不能用在骨折脫位的頸椎上。所以把一些有爭議的問題設(shè)置成參考性條款，確定的就是肯定的條款。比如，適應(yīng)證、相對適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證等。

術(shù)后康復(fù)和隨訪

頸椎人工間盤置換術(shù)的術(shù)后康復(fù)同樣也非常重要，康復(fù)隨訪是手術(shù)的一部分，沒有康復(fù)，手術(shù)效果也無法體現(xiàn)出來。

比如，病人在術(shù)后幾個月，如果一直固定頸部，關(guān)節(jié)不能活動，就失去了手術(shù)的意義。另外，因為距離神經(jīng)非常近，假體如果出現(xiàn)問題很可能會有嚴(yán)重的后果，必須定期隨訪病人觀察假體的狀態(tài)。

所以，標(biāo)準(zhǔn)要面向未來，在能力范圍內(nèi)向先進國家的水平積極看齊。標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了術(shù)后的康復(fù)和隨訪，要求針對病人個體制定康復(fù)計劃，定期隨訪，問題早發(fā)現(xiàn)并給予及時的治療。

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的目的是保證病人的安全

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的目的是保證病人的安全

標(biāo)準(zhǔn)中用了大篇幅規(guī)定了頸椎人工間盤置換術(shù)的并發(fā)癥。并不是說這些并發(fā)癥肯定會出現(xiàn)，而是這些可能會出現(xiàn)，提醒大家需要注意。

在制定標(biāo)準(zhǔn)的時候，不會宣傳手術(shù)可能會帶來的預(yù)期效果，而是將可能會遇到的風(fēng)險全部列舉出來，這樣才能避免風(fēng)險。

標(biāo)準(zhǔn)是一個最低限度的要求和規(guī)范，規(guī)定醫(yī)生基本的技術(shù)水平和能力，保證病人的安全。目的是要告訴你，手術(shù)需要具備什么樣的條件，可能會出現(xiàn)什么樣的問題。通過培訓(xùn)掌握相應(yīng)的知識和能力。

標(biāo)準(zhǔn)我來帶頭做

作為醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會的委員，同時又是在醫(yī)療一線工作，田院長對醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定有著自己深刻的認(rèn)識和理解。

“醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是與病人利益最相關(guān)的，起著非常重要的作用。”

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定工作是一項非常有難度的工作，有醫(yī)生的智慧和社會發(fā)展以及其他很多的不確定因素影響。但是醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)最重要的就是要給病人最基本的安全。

“很多人生病了，不知道該找哪個醫(yī)院好？哪個醫(yī)生好？這個醫(yī)生這么說，那個醫(yī)生那么說。有條件的可能會找遍全國。這就說明我們?nèi)狈σ粋€基本的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生缺乏正規(guī)培訓(xùn)，很多技術(shù)自己搞很自由，想怎么治怎么治。但是對于需求方來說就不能保證。”

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和法制的建設(shè)，我國需要這樣一套法律、法規(guī)和基本的規(guī)范。它的目的不是限制醫(yī)生的診治，而是保證最低的安全的標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)在很多人還意識不到標(biāo)準(zhǔn)的重要性。所以，作為標(biāo)委會的委員，同時又是全國骨科技術(shù)“搖籃”的積水潭醫(yī)院的院長，田院長帶頭做了很多的標(biāo)準(zhǔn)，除已經(jīng)發(fā)布的本標(biāo)準(zhǔn)外，還有《骨組織庫標(biāo)準(zhǔn)》、《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》，甚至自籌經(jīng)費制定標(biāo)準(zhǔn)。

“能多做就多做，有總比沒有強。作為委員，帶頭做標(biāo)準(zhǔn)，以后可能會有人意識到標(biāo)準(zhǔn)的重要性，一起來做，形成共識，這樣集中全國的力量，規(guī)范一些事情，將來老百姓的滿意度才能夠提高。”

強制性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有強制性的渠道

作為強制性的標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之后是否應(yīng)有強制性宣傳的渠道？如政府發(fā)文，媒體、電視、網(wǎng)絡(luò)上加強宣傳，舉辦標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)班，邀請起草專家深入、具體的講解標(biāo)準(zhǔn)，避免誤讀、誤解，把握標(biāo)準(zhǔn)的重點。如何保證使用者能真正的認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)？管理者能很好的使用標(biāo)準(zhǔn)？如何體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的強制性？這些問題還有待進一步的思考。

加強標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，才能真正的發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的作用。

預(yù)防頸椎病小貼士

頸椎病已經(jīng)成為現(xiàn)代人的一種常見多發(fā)病。如何預(yù)防和緩解頸椎病？田院士給出了幾點專業(yè)權(quán)威的建議：

隨著年齡的增長，頸椎病是一種老化性的疾病，但是生活上的不注意，可能會加速或者加快老化的發(fā)生，本來會很晚出現(xiàn)甚至不太明顯的病癥會變的很嚴(yán)重。

為什么現(xiàn)在大家總覺得脖子疼、腰疼？因為總是坐在辦公室里，很少運動，姿勢是固定的。對于脊柱來說，總保持一種姿勢，脊柱的肌肉力量和關(guān)節(jié)的用力就不平衡了。一部分總是壓著，一部分總是放松的，而且是常年累月的。如果總是一部分肌肉運動，另一部分肌肉不運動，運動的肌肉會被累壞，出現(xiàn)攣縮，而另一部分不運動的肌肉就會萎縮，還會處于休眠狀態(tài)。這樣肌肉的不平衡會越來越嚴(yán)重。

所以要提醒大家，保持健康的生活方式。建議有規(guī)律的健身運動，最好是全身性的運動，包括工間操、跑步等。這種運動方式都應(yīng)提倡。通過活動來調(diào)節(jié)肌肉，保持肌肉的健康。另外還可以進行三項頸部鍛煉。1、頸部各個方向緩慢旋轉(zhuǎn)，鍛煉頸椎關(guān)節(jié)。2、各個方向牽拉肌肉并保持5秒鐘，將攣縮的肌肉前開。3、在各個方向上做抵抗運動，也就是手頂住頭部，頭部用全力頂手，這樣相應(yīng)一側(cè)的肌肉就會用力收縮，維持5秒鐘，這樣可以把平時不用力處于萎縮和休眠狀態(tài)的肌肉都調(diào)動起來，保持肌肉的平衡，和有足夠力量保護自己的頸部。