以藥養(yǎng)醫(yī)不破 公立醫(yī)院難公

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺7月3日在上海表示，要解決讓群眾“看得起病”的問題，必須改革當(dāng)前醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中存在的嚴(yán)重弊病，應(yīng)借鑒和開展按病種付費(fèi)等改革探索，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用。他說，廣大公立醫(yī)院必須體現(xiàn)公益性。

公益性(即公共性)是公立醫(yī)院的天然屬性。在公立醫(yī)院公益性逐漸淪喪殆盡的語(yǔ)境下，重提公立醫(yī)院必須保持公益性，雖有著現(xiàn)實(shí)的意義，卻很難落實(shí)到實(shí)處。

藥價(jià)虛高、“看不起病”的癥結(jié)在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制。究其本質(zhì)，這種醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制其實(shí)就是公立醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。打個(gè)比方，醫(yī)院每賣500元錢的藥品，就能從中獲利近80元——這便是所謂的銷售加成。而醫(yī)師的“提成”則是附著在這種利益補(bǔ)償機(jī)制中的一種“二級(jí)提成”。如果說醫(yī)院靠以藥養(yǎng)醫(yī)來獲得維持醫(yī)院運(yùn)行的費(fèi)用，還具有某種合理性的話，醫(yī)師獲得的“二級(jí)提成”無論于情于理于法都無依據(jù)，與讓社會(huì)詬病的紅包一樣，都屬于潛規(guī)則之下的灰色收入。

以藥養(yǎng)醫(yī)體制經(jīng)過了多年的運(yùn)行，已經(jīng)形成了根深蒂固的利益網(wǎng)絡(luò)，這是各種醫(yī)療灰色收入屢禁不止的關(guān)鍵因素。當(dāng)利潤(rùn)至上的經(jīng)營(yíng)性醫(yī)院管理運(yùn)作機(jī)制構(gòu)建完成后，如今很多公立醫(yī)院不是為了維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)而求利潤(rùn)，而是無限制地在擴(kuò)大效益上下功夫。亂開藥方、虛高藥價(jià)、“宰”患者……已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療界的一種普遍性行為。逐利的經(jīng)濟(jì)理性，早已將服務(wù)的公益屬性驅(qū)逐出去，公立醫(yī)院患上了“逐利病”，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)橐話赍X為唯一宗旨的市場(chǎng)主體或者純商業(yè)性機(jī)構(gòu)。這種傾向，即便財(cái)政加大了醫(yī)療投入，也很難扭轉(zhuǎn)過來。

從這個(gè)意義上說，以藥養(yǎng)醫(yī)不“破”，公立醫(yī)院難“公”。只有破除以藥養(yǎng)醫(yī)的體制保護(hù)，大力推進(jìn)醫(yī)藥分離，才有可能對(duì)公立醫(yī)院不公益的“經(jīng)濟(jì)人痼疾”進(jìn)行有效的救贖，在此基礎(chǔ)上，才談得上“確保公立醫(yī)院的公益性”。

“精神衛(wèi)生投入不足”應(yīng)予高度重視

吳帥

最近公布的精神衛(wèi)生法草案中，“列入財(cái)政預(yù)算”的條文被醫(yī)學(xué)和法學(xué)專家認(rèn)為“形同虛設(shè)”。中國(guó)精神疾患的治療費(fèi)用主要由患者、家屬和單位三方承擔(dān)。此次公布的草案并未將精神疾病列入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，這意味著“無底洞”般的支出仍將由患方自己扛。有專家認(rèn)為，政府必須確保有足夠的財(cái)政投入來支持法規(guī)的實(shí)施；更有專家認(rèn)為，“必須明確財(cái)政投入的比例和金額”。

如果一個(gè)地方的小學(xué)教室因?yàn)橘|(zhì)量問題坍塌了，有學(xué)生死傷，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及教育部門官員很可能因此被追究責(zé)任。但在精神衛(wèi)生領(lǐng)域卻不會(huì)出現(xiàn)這種情況，盡管精神衛(wèi)生投入的連年欠債導(dǎo)致精神病患者肇事傷人的大小事件層出不窮，卻很少看到有哪些部門及官員因此而被問責(zé)。為什么廣東某城市前不久敢公開驅(qū)逐精神病患者，恐怕就與這一種責(zé)任意識(shí)的缺失有關(guān)。在精神衛(wèi)生立法時(shí)，如果再在精神衛(wèi)生投入上模糊不清，缺乏一種必要的量化標(biāo)準(zhǔn)，就等于為某些政府部門逃避責(zé)任提供了一種制度源頭上的的“溫床”。

治療精神病患者，也是政府部門的一種責(zé)任與義務(wù)，政府必須做好，否則就應(yīng)該問責(zé)，這是一種政府治理的國(guó)際慣例。但現(xiàn)在的立法思維卻將之變成了一件帶著近似于“慈善”色彩的事情，讓管理者可以順利遠(yuǎn)離被監(jiān)督、被問責(zé)的位置，這難道不正是一些地方官員想得到的結(jié)果嗎?

國(guó)外精神衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總投入的比例約為20％，而我國(guó)僅有1％，這有限的投入?yún)s要負(fù)擔(dān)起占所有疾病20％的精神疾病。我國(guó)目前仍有70％左右的精神病患者沒有接受有效治療，財(cái)政投入嚴(yán)重不足是主要原因。正是因?yàn)槿狈σ环N客觀的標(biāo)準(zhǔn)，比如財(cái)政投入比例不明確，相應(yīng)的問責(zé)機(jī)制也嚴(yán)重缺位等，才使得一些地方政府在這一問題上長(zhǎng)年嚴(yán)重“欠債”。

“精神衛(wèi)生投入不足”并不是一個(gè)能力問題，而更像是一個(gè)態(tài)度問題。要扭轉(zhuǎn)這種局面，立法者就應(yīng)該順應(yīng)民意，在制訂政府財(cái)政投入比例及問責(zé)制上發(fā)力，督促政府行為更貼近公共利益。健全的立法并不是一夜造就的，但意識(shí)與理念應(yīng)該提前樹立。