甲亢性心臟病并發子癇前期腎病綜合征1例

[摘要] 本文報道了1例甲亢性心臟病并發甲減及重度子癇前期腎病綜合征病例。甲狀腺功能減低孕婦更易發生子癇前期、早產、低體重、胎嬰兒先天畸形、圍產兒死亡及胎嬰兒身體及智力發育異常；妊娠期高血壓疾病可以在血壓正常時發病，應該引起重視以保證母兒安全，降低母兒病率及死亡率。

[關鍵詞] 甲亢性心臟病；甲減；子癇前期；腎病綜合征

[中圖分類號] R541.85；R714.245 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-122-02

Study on Hyperthyroid Cardiopathy Complicated with Pre-Eclampsia Nephritic Syndrome

ZHANG Xueqin HUANG Huizhen NI Meilan YANG Fan

Obstetrical Department，Xiamen City Maternal and Children Health Hospital，Xiamen 361003，China

[Abstract] This paper reported a rare case of hyperthyroid cardiopathy secondary to hypothyroidism complicated with seriousLy pre-eclampsia nephritic syndrome. The pregnant women with decreased thyroid function are more likely to the risk of Pre-ecLampsia，premature delivery，low birth weight，congenitaL fetal malformation，inatal mortaLity and abnormaL fetal deveLopment in physical body and intelligence.Gestational hypertension may occur in normotensive patients，which should be taken more attention to ensure the mother and fetal safety and to reduce the morbidity and mortality.

[Key words] Hyperthyroid cardiopathy；Hypothyroidism；Pre-EcLampsia；Nephritic syndrome

重度子癇前期腎病綜合征是妊娠期特有的并發癥，是嚴重危害母嬰健康的特有的妊娠期特發性疾病；甲亢性心臟病則由于過量的甲狀腺激素對心臟直接或間接的影響，最終引起一系列心血管系統癥狀和病理生理的變化。具有甲亢病史的婦女在妊娠期常出現兩種疾病并發的臨床表現，嚴重危及母嬰的生命安全。本文通過報道1例罕見的甲亢性心臟病并發甲減及重度子癇前期腎病綜合征病例的臨床表現和治療診斷過程，以期對此類疾病的臨床診斷和治療提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女，35歲，G3P035+2周雙胎妊娠。14年前曾患有甲亢性心臟病治療2年緩解。2009年11月她出現雙下肢水腫且逐漸加重，入院前4d查肝功能提示：TP 45.20g/L，ALB 19.6g/L，CHOL 9.89mmoL/L，并出現全身水腫，故收入院。2009年12月8日進行體外受精移植術。停經28d尿妊娠試驗陽性。停經2＋月感輕微惡心、嘔吐，持續月余緩解。停經2＋月B超提示：宮內雙胎妊娠，后隨訪B超胎齡與停經周數相符。停經4＋月感胎動，產檢尿常規尿蛋白弱陽性、尿隱血++。此后隨診尿常規尿蛋白波動于弱陽性～+++，尿隱血++～+++，監測血壓正常。曾于腎內科就診，未予特殊處理。停經4個半月查甲狀腺功能提示：“FT3、FT4減低”，口服“雷替司25μg，Qd”治療并在內分泌科隨診。

入院查體：T：36.5℃，P：88次/min，R：19次/min，BP：136/82mmHg，無明顯貧血貌，顏面浮腫，甲狀腺Ⅰ度腫大，無硬結，下肢水腫++++。產科檢查：AC 110cm，UH 40cm，FHR 153/139 bpm，先露頭，浮，未捫及宮縮，外陰水腫，未破膜。輔助檢查：①尿常規：Pro+++、RBC少量、WBC（-）、未見管型；血常規：RBC 3.1×1012/L、HGB 105g/L、HCT 29.9%，PLT 170×109/L；血凝四項提示：FIB-C 3.58g/L。B型RH陽性血；②生化全套：TP3 4.3g/L、ALB 15.0g/L、TG 4.77mmoL/L、CHOL 9.82mmoL/L、TBA正常、URIC正常、腎功能正常、轉氨酶正常。③補體C3 0.54g/L↓、C4 0.06g/L↓、IgG 5.55g/L，IgM、IgA均陰性；孕婦腎、輸尿管彩超未見異常；孕婦胸腹腔未見明顯積液。

2 結果

診斷：①G3P035+2周雙胎妊娠LOA/ROA，②IVF術后；③重度子癇前期，腎病綜合征型。入院后予解痙、鎮靜、糾正低蛋白及利尿、改善微循環增加胎盤血供、地塞米松和丙種球蛋白增強免疫治療48h，右胎兒大腦中動脈多普勒頻譜異常、孕婦子宮動脈多普勒頻譜輕度異常；于腰硬聯合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產術。術中娩出一男一女嬰，轉兒科。術中縮宮素、卡前列素氨丁三醇加強宮縮，出血約350mL，予促宮縮、輸血、補液對癥治療。病患各項檢查指標統計結果顯示，24h尿蛋白11.171g，結果恒定，BUN 10.0mmoL/L，LDH 246.4U/L，超過臨床正常指標；術后第7天產婦水腫明顯消退，查24h尿蛋白為7.870g，指標恒定；術后第9天查TP 40.2g/L，BUN 8.3mmoL/L，LDH 264.0U/L，TG 2.34mmoL/L；D-D 908.00ng/mL。復查B超提示：右側髂窩可見液性區，寬約7.5cm，左側髂窩可見液性區，寬約6.4cm，肝腎隱窩可見液性區，寬約2.5cm，左側胸腔可見液性區，寬約2.3cm。

3 討論

甲狀腺疾病在育齡婦女較多見，會導致女性月經不調、不孕及不良妊娠結局。據報道，妊娠期甲狀腺功能亢進占0.2%，甲減率0.19%～2.5%。該患者14年前曾患甲亢藥物治療2年緩解，考慮為橋本甲狀腺炎可能，該病多數患者的甲狀腺功能正常或亢進，隨著甲狀腺破壞而最終出現甲狀腺功能低減的表現。橋本病有自然發生甲狀腺功能低減的趨勢[1]。該患妊娠4個月時發現甲減，表情淡漠，甲狀腺腫大，血流豐富，心臟增大，甚至心功能的改變（產后4d發生急性左心衰）。甲狀腺功能減低孕婦更易發生子癇前期、早產、低體重、胎嬰兒先天畸形、圍產兒死亡及胎嬰兒身體及智力發育異常[2]。

重度子癇前期，腎病綜合征型（NSP）不是一種獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組典型的臨床癥候群。臨床診斷NSP除其本身具有的妊娠期高血壓疾病的特點外，還需符合包含高度水腫、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）、大量蛋白尿（＞3.5g/24h）及高膽固醇血癥（＞7.77mmoL/L）等典型特征的腎病綜合征的診斷標準[3]，其中大量蛋白尿和低蛋白血癥視為確診的主要依據[4]。在臨床診斷過程中，應注意區分NSP與腎炎型或周期性腎病綜合征鑒別，除根據臨床表現的特點外，必要時需進行腎活檢對其進行確診。

目前主流學說認為妊娠期高血壓疾病的出現其機制是由于胎盤與腎臟有相同的抗原，因此當腎臟與滋養細胞抗體交叉反應時，免疫復合物便會沉淀于子宮、腎小球及胎盤毛細血管壁上，從而促使體內發生一系列的變化[5]。臨床觀察表明，NSP患者所表現出的腎損害癥狀比單純的妊娠期高血壓疾病尤為明顯，其原因可能與NSP免疫反應的靶器官主要是腎小球毛細血管有關；由于妊娠期高血壓疾病所致的血管痙攣引起肝細胞缺血性壞死，加上大量蛋白經腎臟后從尿中丟失， 且患者自身白蛋白生成能力低下、胃腸血管痙攣加劇了蛋白吸收障礙，最終引起嚴重的低蛋白血癥，導致膠體滲透壓下降，在臨床上出現組織水腫、胸腹腔積液等不良癥狀[6]。

經臨床分析顯示，絕大多數NSP癥狀均繼發于妊娠期高血壓，因此常被稱為妊娠期高血壓病Ⅲ型，但有文獻報道此種癥狀也可繼發于感染、妊娠糖尿病及系統紅斑狼瘡等[7-8]，醫療工作者應對此疾病有全面的認識。此外，由于腎臟損害與內科腎病綜合征并無本質區別，且由于其常繼發于妊娠期高血壓，因此也具有高血壓的臨床表現，臨床診斷過程中尤其要注意二者的鑒別：單純性妊娠高血壓所導致的水腫和低蛋白血癥一般而言程度較輕[9，10]，通常給予相應治療后會很快緩解，產后很快痊愈，但腎病綜合征所導致癥狀則不然，可作為鑒別二者的有效途徑。

本病例復雜、嚴重，多臟器受累。成功救治的關鍵在于多學科的協作：內科、產科、麻醉科、介入科、兒科及ICU的共同努力下嚴密監測加強支持對癥治療，以保證母兒安全，降低母兒病率及死亡率。

[參考文獻]

[1] Mazziotti G，Sorvillo F，Nacleri C，et al. Type-1 response in peripheral CD4 and CD8 T cells from patients with hashiomto’s thyoiditis[J]. Enr J Endo-crionnL，2003，148（4）：383-388.

[2] Casey BM，Dashe JS，Wells CE，et al. SubcLinical hypothyroidism and pregnancy outcomes[J]. Obstet Gynecol，2005，105（2）：239-240.

[3] 吳媛媛，喬福元. 腎病綜合征型妊娠期高血壓疾病臨床分析[J]. 中國優生與遺傳雜志，2006，14（3）：62-63.

[4] 牛秀敏，王鳴泉，常穎. 子癇前期腎病綜合征胎盤免疫病理觀察[J]. 實用婦產科學雜志，2008，24（9）：550-552.

[5] 張云山.妊娠期高血壓疾病發病機理及原因的研究進展[J]. 國外醫學：婦產科分冊，1993，20：322-325.

[6] 姜杰. 重度妊娠期高血壓疾病與低蛋白血癥[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1998，149：45-46.

[7] 李小毛，劉穗玲. 特殊類型妊娠期高血壓疾病的診斷與治療[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2004，20（2）：242-245.

[8] 張麗君，樊楊，楊帆. 腎病綜合征型妊娠期高血壓疾病臨床特征及對母嬰的影響[J]. 中華現代婦產科學雜志，2009，31（8）：45.

[9] Yan Yuen S，Krizova A，Ouimet JM，et al. Pregnancy outcome insystemc lupus erythematosus（SLE） is improving：results from a case control study and literature review[J]. Open Rheumatol J，2008，2（2）：89-98.

[10] Germain S，Nelson-piercy C. lupus nephritis and renal disease in pregnancy[J]. lupus，2006，15（3）：148-155.

（收稿日期：2011-11-02）