曲馬多聯合格拉司瓊治療椎管內麻醉患者術中寒戰的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察曲馬多聯合格拉司瓊治療椎管內麻醉患者寒戰的臨床療效。 方法 將在椎管內麻醉術中出現寒戰的120例患者分為三組，各40例。Ⅰ組予曲馬多1mg/kg聯合格拉司瓊3mg治療，Ⅱ組予曲馬多1mg/kg治療，Ⅲ組予物理保溫。觀察三組用藥后治療效果。結果 Ⅰ組和Ⅱ組寒戰治療有效率均大于Ⅲ組，Ⅰ組和Ⅱ組寒戰治療有效率比較差異無顯著性。Ⅱ組惡心、嘔吐發生率明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無顯著性。結論 曲馬多聯合格拉司瓊治療椎管內麻醉寒戰安全有效，而且可以有效防治患者惡心嘔吐。

[關鍵詞] 曲馬多；格拉司瓊；椎管內麻醉；寒戰

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-154-02

Clinical Observation on Tramadol Combined Granisetron Joan Treatment of Intraspinal Anesthesia in Patients with Shiver

WEI Zhonghai

Jilin Province Panshi City Hospital，Panshi 132300，China

[Abstract] Objective To observe the tramadol combined with granisetron Joan treatment patients undergoing intravertebral anesthesia shivering clinical curative effect. Methods In patients undergoing intravertebral anesthesia shivering during operation in 120 cases of patients were divided into three groups，40 cases each. Group to tramadol 1mg/kg combined granisetron Joan 3 mg treatment，group II to tramadol 1mg/kg treatment， group III to the physical insulation. Three groups were observed after administration of therapeutic effect. Results Ⅰ group and Ⅱ group therapy was shivering are larger than Ⅲ group，Ⅰ group and Ⅱ group therapy was shivering is no significant differences. Ⅱ group of nausea，vomiting rate was significantly higher than the Ⅰ group and Ⅲ group， Ⅰ group and the group compared Ⅲ no significant differences. Conclusion Tramadol combined granisetron Joan treatment of intraspinal anesthesia shivering is safe and effective，but also can effectively prevent nausea and vomiting.

[Key words] Tramadol；Granisetron；Spinal anesthesia；Shivering

體溫恒定是保證機體生理和代謝穩定的重要因素，圍術期由于麻醉藥對體溫調節的抑制及患者缺乏應有的保溫措施以及患者自身緊張因素等原因，患者往往伴有不同程度的寒戰發生。寒戰不僅使眼內壓、顱內壓升高，還可使氧耗及CO2的產量增加，這種代謝的增加對肺內分流、心排出量固定、呼吸貯備降低的患者極其不利。故有效防治圍術期寒戰的發生是麻醉處理的關鍵措施之一，而椎管內麻醉寒戰的發生率很高，不僅影響手術操作及臨床監測，而且使患者肌體耗氧量增加。曲馬多是新型的阿片受體弱激動藥，屬非麻醉性中樞鎮痛藥，其治療寒戰的機制可能與曲馬多抑制脊髓中樞神經元去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的重攝取，使得脊髓水平的突觸小體NE和5-HT濃度增高有關，從而抑制寒戰的發生。因曲馬多對呼吸、循環影響小，可作為治療圍麻醉期寒戰的良好選擇。為防止曲馬多引起的惡心、嘔吐癥狀，故聯合應用格拉司瓊以減輕其副反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年9月～2011年6月ASAⅠ～Ⅱ級、在椎管內麻醉患者術中出現寒戰的120例患者分為三組（Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組），各40例。Ⅰ組予曲馬多（多多藥業有限公司，國藥準字H10910036）1mg/kg聯合格拉司瓊（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20041206）3mg靜注，Ⅱ組予曲馬多1mg/kg，Ⅲ組予物理保溫。觀察三組用藥后寒戰治療效果，同時觀察惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。兩組患者的年齡、體重差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術前肌肉注射阿托品0.5mg， 硬膜外穿刺點選擇L1～2、L2～3，以2%利多卡因3～5mL實驗計量5min后分次給予0.75%羅哌卡因10～15mL，麻醉平面控制在胸10以下，手術室室溫控制在22℃左右。當硬膜外麻醉后手術中出現寒戰反應時Ⅰ組予曲馬多1mg/kg聯合格拉司瓊3mg治療，Ⅱ組予曲馬多1mg/kg治療，Ⅲ組予物理保溫。三組劑量的選擇均參照臨床常用劑量及有關文獻報道[1]。

1.3 觀察指標

用藥后觀察寒戰的變化，用藥后5min內寒戰消失視為“有效”，反之視為“無效”，同時觀察是否出現惡心、嘔吐等不良反應。

1.4 統計學處理

所有計量資料采用均數±標準差（χ±s）表示。組間年齡、體重一般資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

Ⅰ組和Ⅱ組寒戰治療有效率均大于Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅱ組寒戰治療有效率比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。Ⅱ組惡心、嘔吐發生率明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組（P＜0.05），Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

3 討論

硬膜外麻醉寒戰反應的發生機制可能是由于椎管內麻醉導致部分交感神經被阻滯，阻滯區的血管不能發生代償性的收縮，機體對寒冷的反應被削弱，因此體溫迅速通過傳導的方式由中央室向外周室分布，中央室的體溫隨之下降，由于運動神經阻滯可減少肌肉運動和張力而減少產熱，阻滯區域皮膚溫度的上升給調節系統造成錯覺，使其對實際是低于正常的中心體溫不發生反應，阻滯后外周的冷感覺傳入信號被阻斷，中樞認為外周處于溫暖狀態，因而中樞不指令增加外周溫度等因素致使機體產熱減少，中央室溫度進一步下降，引起寒顫反應。寒戰發生時，因肌肉收縮，機體氧耗量和二氧化碳生成增加，易產生低氧血癥、低混合靜脈血氧飽和度、酸中毒、心肌缺血、每分鐘通氣量和心排血量增加及眼內壓增加等[1]，對高齡、體質虛弱、心肺功能不全等患者的圍術期治療影響很大，應及時防治。曲馬多是一種鴉片類藥物，主要用作鎮痛藥，可緩解普通到嚴重的疼痛。作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統。曲馬多的作用使脊髓水平的突觸小體去甲腎上腺素和5-羥色胺濃度增高，從而控制寒戰的發生發展。本研究表明曲馬多可治療硬膜外麻醉術中寒戰的發生，并且效果明確。但是用藥后患者惡心嘔吐的發生率卻大大提高。格拉司瓊作為一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，對手術所引起的惡心和嘔吐具有良好的預防和治療作用。該藥控制惡心和嘔吐的機制是通過拮抗中樞化學感受區及外周迷走神經末梢的5-HT3受體，從而抑制惡心、嘔吐的發生。本品選擇性高，副作用少，可有效預防曲馬多所引起的惡心嘔吐。

綜上所述，曲馬多1mg/kg靜脈注射可用于治療硬膜外麻醉期間的寒戰且效果明確，而格拉司瓊3mg靜脈注射可有效預防惡心嘔吐的發生，且鎮靜作用弱，安全性高，特別適用于有心肺功能不全及高齡體弱的患者。所以我們認為曲馬多（1mg/kg）復合格拉司瓊3mg靜注可有效治療硬膜外麻醉手術過程中寒戰發生，并且效果明確、副作用小，是最好的選擇。

[參考文獻]

[1] 安剛，薛富善. 現代麻醉學技術[M]. 北京：科學技術文獻出版社，1999：529-530.

[2] 莊心良，曾因明. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2011：327-328.

[3] Kissin I. Preemptire analgesia：why its effec ways obvious[J]. Anesthesiology，2006，84：10.

[4] Matsukawk T，Sessler DI，Christensen R. Eflow and distribution during epidural anesthes thesiology，2008，83：961-967.

[5] 邵大清，張美玲. 曲馬多治療硬膜外麻醉期間寒戰的效果觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2008，16（8）：417-418.

（收稿日期：2011-10-17）