新型隱球菌性腦膜炎與結核性腦膜炎的影像學鑒別診斷

[摘要] 新型隱球菌腦膜炎與結核性腦膜炎臨床表現相似，易誤診造成預后效果差，本文綜述近年來關于兩種腦膜炎的影像學研究動態，重點闡述兩者間的影像學差異，提高早期診斷成功率，進一步提高患者的生存率及生活質量。

[關鍵詞] 新型隱球菌腦膜炎；結核腦膜炎；影像學檢查

[中圖分類號] R519；R529.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011）36-29-02

The Imaging Differential Diagnosis of Cryptococcal Meningitis and Tuberculous Meningitis

LI Qing ZHOU Xiaowei

Department of Pediatric Neurology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

[Abstract] Cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis has similar clinical features，misdiagnosis causes poor prognosis.This article reviews in recent years about 2 meningitis in neuroimaging studies，focusing on the imaging differences，in order to improve the early successful diagnosis rate and life quality.

[Key words] Cryptococcal meningitis；Tuberculous meningitis；Imaging examination

新型隱球菌性腦膜炎（CNM）與結核性腦膜炎（TBM）是最常見的兩種兒童腦膜炎，由于臨床表現和腦脊液檢查極其相似，易造成臨床誤診[1]。CNM是由新型隱球菌侵襲中樞神經系統引起，兒童發病率顯著提高，伴隨不同程度發熱、頭痛、嘔吐等，病理表現早期為彌漫性浸潤滲出性改變，晚期有肉芽腫生成，肉芽腫性腦膜炎與TBM表現類似，極易造成誤診。TBM是小兒結核病中最嚴重的類型，多見于3歲以內嬰幼兒，臨床表現為多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥起病。治療的延誤導致后遺癥發生率、死亡率明顯增高。本文從兩種腦膜炎的影像學異同結合發病機理探討其影像學鑒別診斷要點。

1 CNM與TBM在CT、MRI中的差異性研究

隱球菌比較容易侵襲的部位是小腦背部和大腦底部，菌落的聚集致使檢查中發現腦膜變厚、血管周圍間隙（VRS）擴大，在基底節等部位容易形成膠狀假囊[2]；CNM在MRI檢查中存在明顯優勢，汪文勝等[3]分析10例CNM病例MRI，總結歸納為：腦實質發現呈長T1長T2信號的圓形或類圓形腫塊；血管周圍間隙擴大，部分伴有腦室擴大、腦積水現象。而在CT檢查中主要表現為腦積水，少數表現為多發性低密度灶，腦萎縮等；黃經緯等[4]在30例CNM頭部CT掃描后發現異常10例，腦積水5例，其他表現5例，其中2例在病后1個月左右CT檢查未發現腦積水；王勁等[5]認為TBM的腦積水出現早、程度重于CNM，兩者差異明顯，進一步輔助兩者鑒別診斷。

相對CNM而言，TBM是由腦實質或腦膜的結核病灶破潰使致病菌進入蛛網膜下腔及腦脊液引起，多為繼發性，結核病灶多位于肺部；CT檢查可以早期發現結核灶，王孔林[6]等研究分析63例TBM，CT檢查歸納總結得出：異常診斷54例（陽性率85.7%）；其中呈現基底池、鞍上池、側裂池變窄或閉塞31例；腦積水29例；腦內低密度改變39例；單發或多發結核瘤11例；增強掃描顯示基底池、鞍上池、腦膜強化。

陽紅等[7]在對25例CNM和67例TBM的臨床對比分析中發現TBM腦膜改變較CNM明顯，CT數據發現TBM重度腦積水、腦內斑片狀病灶和腦回腫脹較CNM多，腦積水多且較重，44例TBM中腦積水陽性率56.8%，遠遠高于CNM組的33.3%；CNM增強掃描可見大腦表面、小腦背面、腦膜強化；TBM為鞍上池、環池、外側裂、大腦腳間池明顯強化；CNM患者在MRI可見血管周圍腔隙擴大或膠狀假囊，TBM組無此變化，這些差異為CNM與TBM的鑒別診斷提供可靠依據。

蘇化慶等在對29例CNM和41例TBM影像學鑒別診斷中發現，TBM組的腦實質改變和腦積水高于CNM組，而其他影像學差異不明顯[8]；41例TBM組腦池強化31例，陽性率75.6%，高于CNM組的69.0%；TBM組21例腦實質發生變化，異常信號陽性率51.2%，而同比CNM組顯示陽性率為17.2%；異常腦積水22例異常征象，陽性率53.7%，遠遠高于CNM組的20.7%，呈現出明顯的特征性影像學差異；同比顯示TBM組腦積水、腦池強化率、腦實質變化檢查陽性率遠遠高于CNM組，為其兩者影像學的鑒別診斷提供有力的輔助作用。

學者張金福等[9]在比較TBM的CT、MRI影像學表現時得出MRI優于CT檢查陽性率；對于視交叉、腦干和顳葉周圍等部位CT不易觀察到的地方MRI顯示優勢，在42例TBM患者檢查中MRI發現8例CT發現的腦干結核病灶；對于部分病灶可以顯示病理改變，對后期診斷具有積極作用；但是MRI存在自身缺點對鈣化灶不敏感，對鈣化灶的發現差于CT。

2 TBM在X線檢查中優于CNM

TBM是由致病菌從結核病灶進入蛛網膜下腔及腦脊液引起，多位于肺部，少數存在于腸道，而在臨床檢查中普通X線檢查可以早前發現胸部結核病灶，進一步輔助診斷；趙巧珍等在對36例TBM診斷研究中發現胸部、脊柱檢查患者陽性率達到62%、40%，稍低于腦電圖檢查，但明顯高于CT、MRI檢查陽性率[10]；此外韓雄等[11]回顧性分析86例TBM檢查結果，胸部和脊柱X線檢查陽性率也達到45.3%、42.9%；對于疑似TBM患者應先期進行X線檢查以便輔助做出正確診斷。相對比CNM在胸部X線檢查時沒有明顯優勢；黃經緯等[4]在CNM的臨床影像學試驗中發現：30例胸片檢查正常者25例；肺部斑片狀高密度影5例，遠低于其CT、MRI檢查陽性率，證實臨床診斷CNM主要依賴于病原學和MRI檢查等，平片檢查無明顯優勢。

3 述評

CNM和TBM臨床表現極其相似，易造成臨床誤診延誤治療，影響患者的生命與生活質量；由于當今抗生素的廣泛應用，CNM的發病率普遍提高，如能早期準確診斷并給予抗真菌治療，預后較好，延誤治療導致死亡率和致殘率明顯增加[12.13]。隨著影像技術的不斷進步，積極探討兩者在影像學中的鑒別要點，借助各自影像學特異性表現可快速輔助診斷。臨床研究證實TBM多位于鞍上池、基底池，炎性反應造成大腦局部腦膜變厚，部分伴有腦膜、腦實質粟粒樣改變。MRI利于發現顱內早期結核部位，早期結核性肉芽腫在T1、T2無明顯變化，平掃價值不明顯。當肉芽腫演變成干酪性壞死時呈短T2信號，增強掃描呈環狀或點狀強化。利用MRI具有檢測生物學特性的優勢，可輔助臨床醫生作出進一步定性診斷。患者若有感染結核病史，臨床表現伴有頭痛、發熱、Kerning征和Brudzinski征陽性、昏迷等，MRI檢查有腦膜增厚伴有強化等，結合其他臨床檢查結果可作出TBM的診斷； Wirojtananugoon等[14]報道37例CNM均為HIV陰性患者， 其中65%有基礎疾病。因此，對于患有慢性基礎疾病（如活動性結核病、結締組織疾病、慢性肝炎、糖尿病等）的腦膜炎患者，要警惕CNM可能。

相對比在CNM中，相關研究證實CNM在影像學中最早期的表現是VRS擴張。VRS擴張和膠狀假囊的形成在影像學中表現與結核性血管炎造成的腔隙性梗死不同。羅國君等[15]研究的TBM相關資料時沒發現上述改變， 考慮可能與新型隱球菌在腦內的生存特異性相關。研究發現CNM病例多在大腦基底節區、腦干、丘腦等部位聚集產生膠狀假囊，此外當VRS間隙＞3mm或膠狀假囊＞5mm時，CT掃描發現邊界欠清晰、病灶分布對稱的低密度影[16]。此外普通X線檢查中TBM陽性率優于CNM，但是普通平片檢查空間分辨力不及CT、MRI，對于微小病灶容易漏診。綜上所述，CNM和TBM的影像學檢查各有其特點，不能依靠單一檢查做出最終定性診斷，CT與MRI輔助檢查有助于兩者的鑒別診斷，對臨床資料及病理學檢查等進行綜合分析進一步提高確診率，以便早期采取正確治療提高其治愈率。

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（收稿日期：2011-10-13）