精索富于細(xì)胞性血管纖維瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 目的 探討富于細(xì)胞性血管纖維瘤的臨床病理特征、治療方式及預(yù)后。方法 報道1例精索富于細(xì)胞性血管纖維瘤的臨床病理特點及治療情況，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論。患者，男，49歲，因“發(fā)現(xiàn)無痛性陰囊腫物1月余”就診，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)一實質(zhì)性腫物，約4cm×2cm，表面光滑，質(zhì)地韌偏硬，邊界清晰，無壓痛。結(jié)果 行左側(cè)陰囊內(nèi)腫塊切除術(shù)，鏡下見腫瘤由密集的梭形細(xì)胞和豐富的血管構(gòu)成，免疫組化示CD34、SMA、VIM陽性，MSA弱陽性，CK、Desmin、EMA、ER、PR均陰性。病理診斷為富于細(xì)胞性血管纖維瘤。術(shù)后隨訪2個月，未見腫塊復(fù)發(fā)。 結(jié)論 富于細(xì)胞性血管纖維瘤是一種少見而獨特的良性間葉性腫瘤，好發(fā)于兩性生殖區(qū)，其鏡下特征為密集而溫和的梭形細(xì)胞及豐富的厚壁血管分布于富含纖細(xì)膠原纖維的間質(zhì)中。手術(shù)切除為其最佳治療方式，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 富于細(xì)胞性血管纖維瘤；生殖器間葉性腫瘤； 精索腫瘤

[中圖分類號] R735.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-119-03

Cellular Angiofibroma of Spermatic Cord A Case Report and Literature Review

LU Yongyong1 TAO Liping2 LU Shanshan3 ZHANG Fangyi1 DENG Zhexian1 WENG Zhiliang1

1.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000，China；2.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China；3.Department of Pathology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathologic features， treatment， and prognosis of cellular angiofibroma. Methods The clinical and pathological data of one case of cellular angiofibroma of spermatic cord was reported and the relevant literatures were reviewed. A 49-year-old man presented with a painless mass in the left scrotum. Physical examination showed a well-demarcated rubbery painless mass in the left scrotum with smooth surface，measured 4cm×2cm. Results A complete excision of the mass was performed. Microscopically，the lesions were composed of spindle-shaped cells associated with numerous small-to medium-sized blood vessels. The lesions stained positive CD34，SMA，VIM，weak for MSA，and negative for CK， Desmin，EMA ER and PR by immunohistochemistry. The pathological diagnosis was cellular angiofibroma. The patient is alive without any evidence of recurrence or metastasis after 2 months' follow-up. Conclusion Cellular angiofibroma represents a rare benign mesenchymal tumor， occurring mainly in the superficial soft tissue of the genital region，characterized by bland spindle-shaped cells arranged without any pattern in a stroma with wispy collagen and numerous small-to medium-sized thick-walled vessels. The best treatmeat of cellular angiofibroma is complete excision，and the prognosis is well.

[Key words] Cellular angiofibroma；Genital mesenchymal tumors；Spermatic cord mass

富于細(xì)胞性血管纖維瘤（cellular angiofibroma，CAF）是近年來才認(rèn)識的一種間葉性腫瘤，1997年由Nucci等[1]首次在中年女性的外陰發(fā)現(xiàn)并命名，在此后不久Laskin等[2]發(fā)現(xiàn)了一種好發(fā)于男性腹股溝區(qū)及陰囊內(nèi)的間質(zhì)腫瘤，并命名為血管肌纖維母細(xì)胞瘤樣瘤（angiomy of ibroblastoma-like tumor），后來通過比較兩者間的臨床病理表現(xiàn)及免疫組化特點，確認(rèn)為同一種腫瘤，在最新的WHO腫瘤分類系統(tǒng)[3]里，這一腫瘤被正式命名為富于細(xì)胞性血管纖維瘤。雖然CAF在國外已有數(shù)十例個案報道，但在國內(nèi)極少報道。我院于2011年收治1例精索CAF患者，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料

患者，男性，49歲，因“發(fā)現(xiàn)無痛性陰囊腫物1月余”來我院就診，無任何明顯不適癥狀。既往有高血壓病史，口服藥物治療，血壓控制良好。查體：左側(cè)陰囊內(nèi)可及一實質(zhì)性腫物，大小約4cm×2cm，表面光滑，質(zhì)地韌偏硬，邊界清晰，無明顯壓痛，與睪丸及附睪分界明顯，雙側(cè)睪丸及附睪大小形態(tài)正常，雙側(cè)腹股溝區(qū)未及異常。B超示左側(cè)陰囊內(nèi)見一低回聲團(tuán)塊，大小約38mm×12mm×21mm，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，可探及血流信號。余術(shù)前常規(guī)檢查均未及明顯異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于連硬麻醉下行左側(cè)陰囊內(nèi)腫塊切除術(shù)，術(shù)中見左精索上的一結(jié)節(jié)狀腫塊，大小約2.5cm×1.5cm×1.5cm，邊界清晰，包膜完整，質(zhì)地韌，切面灰粉紅，呈分葉狀，與睪丸附睪分離，未侵犯精索結(jié)構(gòu)（圖1）。鏡下見：腫瘤主要由密集的梭形細(xì)胞和豐富的血管構(gòu)成，瘤細(xì)胞彌漫分布，無一定排列方向，核卵圓形到梭形，部分呈星形，胞漿少，淡嗜伊紅色，分界不清，未見明顯核分裂相。血管小到中等大，分布均勻，管壁有玻璃樣變，間質(zhì)主要為纖細(xì)的膠原纖維（圖2）。免疫組化示CD34、SMA、VIM陽性，MSA弱陽性，CK、Desmin、EMA、ER、PR均陰性（圖3、4）。最終病理診斷為富于細(xì)胞性血管纖維瘤。術(shù)后隨訪2個月，患者恢復(fù)良好，未見腫塊復(fù)發(fā)。

2 討論

富于細(xì)胞性血管纖維瘤（cellular angiofibroma，CAF）是一種少見的間葉性腫瘤，好發(fā)于兩性的生殖區(qū)，在女性主要是外陰、陰唇、陰道等會陰區(qū)域[1， 4-6]，在男性主要是腹股溝和陰囊區(qū)域[7-10]，在兩性生殖區(qū)外也有所發(fā)現(xiàn)，如肛周、尿道、腹膜后腔、髂前上棘、膝蓋、腹壁等[7，11-13]，但多數(shù)發(fā)生在下腹部盆腔區(qū)域。在可獲得的文獻(xiàn)中，女性患者個案報道明顯多于男性，在Flucke等[11]的報道中，女性17例，男性8例，因此多數(shù)作者認(rèn)為CAF好發(fā)于女性，但是在一篇更多例數(shù)（51例）的報道[7]中，男女性別比例相似（25：26）。也許這是因為CAF最初發(fā)現(xiàn)在女性患者中，使得女性患者更能引起研究者們的關(guān)注，從而造成女性患者多于男性的假象。CAF的好發(fā)年齡在不同性別有所不同，一般女性患者年齡較男性低，在上述的51例報道[7]中，患者年齡22～78歲不等，女性平均46.0歲，而男性平均61.3歲。同樣，F(xiàn)lucke等[11]的報道中，女性患者平均47歲，而男性患者平均67歲。我們報道的這例男性患者49歲，較文獻(xiàn)中的平均年齡稍輕。

CAF臨床癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊為主[8]，偶有患者伴輕度疼痛不適[7]，腫塊一般生長緩慢[7，8]。查體可發(fā)現(xiàn)CAF通常位于淺表軟組織內(nèi)，多為單發(fā)，呈圓形、卵圓形或分葉狀，邊界清晰，表面光滑，多數(shù)質(zhì)地軟或韌，無明顯壓痛[7，8]。CAF的瘤體大小似乎也因性別不同而有所差異，一般女性患者瘤體較小，F(xiàn)lucke等[11]報道的女性患者CAF最大徑為1～9cm（平均3.7cm），而男性患者為1.2～9cm（平均4.9cm）；Iwasa等[7]的報道中，女性患者為0.6～12cm（平均2.8cm），而男性患者為3.0～25.0cm（平均7.0cm），與Laskin等[2]的11例男性CAF最大徑平均7cm相似。另外，發(fā)生于男性陰囊或腹股溝區(qū)的CAF有時可伴有鞘膜積液或腹股溝疝氣[2]。我們報道的這例腫瘤大小，較文獻(xiàn)中的平均值小。

目前診斷CAF的主要輔助檢查為B超，表現(xiàn)為均勻的低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，可探及較豐富的血流信號。此外，有研究者[14]采用MRI檢查發(fā)現(xiàn)，CAF在T1W序列呈中等強(qiáng)度信號，在T2W序列呈彌漫性低信號，而在脂肪抑制序列中表現(xiàn)為明顯的同質(zhì)性的增強(qiáng)信號。目前尚未發(fā)現(xiàn)CAF存在某種血液學(xué)瘤標(biāo)，或其可能影響某些常規(guī)血液學(xué)指標(biāo)。一般來說，通過病史采集、臨床體檢及B超等輔助檢查可明確占位性診斷，但占位性質(zhì)多無法明確，常誤診巴氏腺囊腫、脂肪瘤、平滑肌瘤、斜疝、附睪炎性結(jié)節(jié)等[7]，須依靠術(shù)后病理明確診斷。

在鏡下，CAF的主要增生成分為溫和的梭形細(xì)胞和豐富的血管[2，7，8，11]。細(xì)胞密集而短小，呈均勻彌漫分布或不太清楚的束狀分布，胞漿少，淡嗜伊紅色，分界不清，核小，呈卵圓形或梭形，多單核，偶見雙核，核仁不明顯，可見分裂相，一般無異常分裂相，與梭形細(xì)胞脂肪瘤瘤細(xì)胞相似。血管小至中等大，分布均勻，管壁增厚伴有玻璃樣變，管腔輕度擴(kuò)張，有時可見較大的血管分布于瘤體邊緣。間質(zhì)少，主要為纖細(xì)的膠原纖維，可散布一些粗大膠原束，黏液樣或水腫性基質(zhì)。可見淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，以血管周圍最為明顯。有時還可見成熟的脂肪細(xì)胞，位于腫瘤邊緣，呈單個或簇狀分布。另外，在瘤體較大時，其內(nèi)部可見出血灶和/或壞死灶。免疫組化研究[2，7，8，11]顯示：波形蛋白（Vimentin，VIM）多呈彌漫陽性，而CD34、SMA、Desmin、激素受體蛋白（ER或PR）等標(biāo)記部分病例陽性，而S-100、EMA、CK等標(biāo)記絕大多數(shù)病例陰性。在鏡下，CAF需與侵襲性血管黏液瘤、孤立性纖維性腫瘤、梭形細(xì)胞脂肪瘤、乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤等鑒別[2]。特別是與侵襲性血管黏液瘤的鑒別，因后者屬低度惡性腫瘤，易復(fù)發(fā)。一般侵襲性血管黏液瘤發(fā)生位置較深，呈浸潤性生長，境界不清，瘤細(xì)胞分布較CAF稀疏，多呈星狀，彌漫分布于大量的黏液樣間質(zhì)中，而血管大小及分布差異較大。本例鏡下所見符合上述CAF的病理學(xué)特征。

目前CAF的病因尚不清楚，有研究者認(rèn)為，CD34多數(shù)陽性，結(jié)合部分SMA及desmin陽性，認(rèn)為CAF由成纖維細(xì)胞或成肌纖維細(xì)胞分化而來[7]。也有人認(rèn)為與激素應(yīng)答的干細(xì)胞相關(guān)，因為腫瘤多發(fā)生在生殖區(qū)域且部分激素受體陽性，但是激素受體分布廣泛，而CAF僅部分表達(dá)，且在生殖區(qū)域外也有CAF發(fā)現(xiàn)，因而也有研究者反對此觀點[7]。另外，F(xiàn)lucke等[11]通過FISH技術(shù)檢查了7例CAF，均發(fā)現(xiàn)定位于染色體13q14的RB1和FOXO1基因存在缺失，與梭形細(xì)胞脂肪瘤及乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤相似，同時CAF與后兩者之間在形態(tài)學(xué)上和免疫組化學(xué)上也有部分特征重疊，因此Flucke等認(rèn)為CAF與后兩者之間存在一定的聯(lián)系，并推測它們可能是一種腫瘤實體的不同形態(tài)學(xué)變異體。

CAF的治療目前主要以手術(shù)為主。在Flucke等的25例報道[11]中，完整切除13例，沿腫瘤邊緣切除12例（術(shù)后病理示4例切緣陰性，7例切緣陽性，另有1例切緣不詳）。其中14例隨訪6～110個月（平均37個月），所有患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但其中1例患者在11年前相同部位曾行腫塊切除，因此不能排除此次切除的CAF為最初腫塊的復(fù)發(fā)。Iwasa等[7]的報道中，40例患者平均隨訪31.2個月，其中10例失訪，1例死于乳腺癌，其余29例均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。而在Laskin等[2]報道的11例男性患者中，7例患者平均隨訪9.6年，有1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。另外，McCluggage等[15]報道了1例復(fù)發(fā)的CAF，患者女性，49歲，初發(fā)CAF位于左側(cè)大陰唇，直徑約4cm，予手術(shù)切除且術(shù)后病理示切緣陰性，術(shù)后6個月在原切除部位再次出現(xiàn)直徑約6.5cm大小腫塊，再次切除，術(shù)后病理證實仍為CAF，第二次術(shù)后隨訪10個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。目前推薦的治療方式是完整的腫塊切除，盡可能地保證切緣陰性，對于男性腹股溝或陰囊區(qū)的CAF必要時可根據(jù)術(shù)中情況切除睪丸附睪[8]。雖然有研究者[8]在其文獻(xiàn)提到放療和化療對CAF可能是無效的，但目前尚無放療和化療方面的治療報道。本例患者術(shù)后已隨訪2個月，尚未發(fā)現(xiàn)任何復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

鑒于迄今為止尚未明確發(fā)現(xiàn)CAF的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅有個別局部復(fù)發(fā)的報道，因此多數(shù)研究者認(rèn)為CAF具有良好的腫瘤生物學(xué)行為，其臨床預(yù)后良好[7，11]。但是，近來有報道[16]發(fā)現(xiàn)CAF中可能有廣泛的形態(tài)學(xué)變異，某些腫瘤存在非典型增生或肉瘤樣改變，并且在7例此類患者中，有1例患者死于確診CAF 27個月后的未知來源的轉(zhuǎn)移性癌。提示CAF術(shù)后仍需密切隨訪，任何可疑的復(fù)發(fā)征象均需要進(jìn)一步檢查甚至手術(shù)探查切除。

總之，富于細(xì)胞性血管纖維瘤是一種少見而獨特的良性間葉性腫瘤，好發(fā)于兩性生殖區(qū)，其鏡下特征為密集而溫和的梭形細(xì)胞及豐富的厚壁血管分布于富含纖細(xì)膠原纖維的間質(zhì)中。手術(shù)切除為其最佳治療方式，因具有潛在的局部復(fù)發(fā)性，術(shù)后需密切隨訪，一般預(yù)后良好。

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（收稿日期：2011-01-27）