急性閉角型青光眼急性發(fā)作期誤診27例臨床分析

摘 要 目的：分析急性閉角型青光眼急性發(fā)作期誤診情況及原因，以減少誤診。方法：對27例患者誤診疾病、誤診時間及原因回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：誤診腦血管疾病14例，急性胃腸炎6例，神經(jīng)性頭痛4例，感冒3例。術(shù)后視力≥0.5者6例，視力≤0.1者3例，誤診時間2～15天。本組27例患者術(shù)后視野均不同程度受累。結(jié)論：誤診率腦血管疾病最高，其次是急性胃腸炎。誤診原因查體不全面，忽失眼部檢查。急性閉角型青光眼急性發(fā)作期誤診對患者視功能的損害應(yīng)該引起非眼科醫(yī)生的重視。

關(guān)鍵詞 青光眼 急性發(fā)作期 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.227

急性閉角型青光眼是由于瞳孔阻滯和其他非瞳孔阻滯因素引起房角關(guān)閉導(dǎo)致眼壓升高的一組疾病，占我國青光眼患者的79.60%～86.13%，是致盲主要原因之一［1］。據(jù)統(tǒng)計青光眼至盲率占8.8%，據(jù)我國至盲眼病的第4位［2］。只有及時正確的診斷，才能正確治療。但其急性發(fā)作時，有一系列癥狀，且每個患者發(fā)病時癥狀不一，易與內(nèi)科某些疾病相混淆而誤診。2001～2009年收治被誤診的急性閉角型青光眼患者27例，現(xiàn)就誤診情況分析報告如下。

臨床資料

本組患者27例，男2例，女25例，年齡55～85歲，誤診時間2～15天。首診醫(yī)生中鄉(xiāng)村醫(yī)生誤診19例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)科誤診6例，縣級醫(yī)院內(nèi)科誤診2例。本組患者發(fā)病時青光眼癥狀不典型，以頭痛為首發(fā)癥狀，伴惡心嘔吐被誤診為腦血管疾病14例(51.85%)。以惡心嘔吐為首發(fā)癥狀被誤診為急性胃腸炎6例(22.22%)。發(fā)病以眼眶痛伴偏頭痛被誤診為神經(jīng)性頭痛4例(14.81%)。因頭痛、眼痛伴畏寒發(fā)熱誤診為感冒者3例(11.11%)。本組患者轉(zhuǎn)入眼科后，均確診為急性閉角型青光眼，檢查均有角膜水腫、淺前房，瞳孔散大對光反射消失，眼壓增高，32～55mmHg，平均405mmHg。確診后積極控制眼壓，25例眼壓降到21mmHg以下實行手術(shù)，其中2例眼壓偏高，手術(shù)前先行前房穿刺，術(shù)后結(jié)膜充血緩解，角膜透明，視力≥0.5者6例，≤0.1者3例，0.1-0.5者18例，視野均有不同程度受累。

例1：患者，女，72歲。因劇烈頭痛伴惡心2小時，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，血壓180/100mmHg，高血壓病史10年。診斷：“高血壓腦病”，給甘露醇及降血壓藥物治療1周，癥狀緩解，停用甘露醇2天后，頭痛加重，右眼視物不見。轉(zhuǎn)入眼科，檢查右眼視力眼前指數(shù)，球結(jié)膜混合充血，角膜水腫，前房極淺，瞳孔散大對光反射消失，眼壓48mmHg。左眼視力0.6，前房淺，角膜及瞳孔正常。診斷為“急性閉角型青光眼。”給縮瞳、靜脈滴注高滲劑治療，2天后，右眼眼壓23mmHg，血壓155/90mmHg。右眼行小梁切除術(shù)，左眼行周邊虹膜切除術(shù)。術(shù)后視力右眼0.1，角膜透明，瞳孔輕度散大，對光反射遲鈍。左眼視力0.5。1周后出院。隨訪1年，眼壓穩(wěn)定。

例2：患者，男，67歲。因頭痛惡心嘔吐伴腹瀉1天，就診于本村衛(wèi)生所。患者1天前有飲酒食生冷食物史，本村醫(yī)生診斷急性胃腸炎，給補液、靜脈滴注抗生素、肌肉注射止吐及解痙止痛藥，2天后癥狀無好轉(zhuǎn)，頭痛加重，左眼脹痛并視物不清，急癥轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院眼科，檢查視力眼前手動，球結(jié)膜混合充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔散大，對光反射消失，眼壓55mmHg，診斷左眼急性閉角型青光眼，經(jīng)縮瞳、口服甘油、靜脈滴注甘露醇2天后，眼壓控制不理想，眼壓28mmHg，前房穿刺后行左眼小梁切除術(shù)，右眼虹膜周邊切除術(shù)。術(shù)后視力右眼0.5，左眼0.08，角膜透明，瞳孔輕度散大，對光反射遲鈍，鼻側(cè)視野有弓形缺損，術(shù)后1周出院，隨訪3個月，眼壓穩(wěn)定，視力視野無好轉(zhuǎn)。

討 論

急性閉角型青光眼多為雙眼發(fā)病，但急性發(fā)作雙眼少見。急性閉角型青光眼是眼科急癥之一，應(yīng)積極救治。其急性發(fā)作期，患眼瞳孔散大阻滯力增加，后房壓力增高，房角部分或全部關(guān)閉眼壓迅速上升。患眼脹痛、偏頭痛，角膜水腫和視乳頭受壓缺血，視力急劇下降，24～48小時可導(dǎo)致失明［3］，眼部的脹痛、極度不適及迷走神經(jīng)反射，可引起惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，腹瀉或便秘。急性發(fā)作未能及時控制可導(dǎo)致全身衰弱、電解質(zhì)紊亂，因而被誤診為腦血管、胃腸炎等內(nèi)科疾病。

本組14例因頭痛、惡心嘔吐被誤診為高血壓腦病、腦出血等，首診醫(yī)生只注意頭痛、惡心嘔吐及高血壓，誤認(rèn)為是顱內(nèi)壓增高所致。急性發(fā)作期青光眼由于眼壓急劇升高引起虹膜睫狀體充血水腫，使三叉神經(jīng)末梢受壓并反射到該神經(jīng)分布區(qū)引起偏頭痛，并且三叉神經(jīng)與迷走神經(jīng)的中樞及延髓嘔吐中樞之間有神經(jīng)纖維聯(lián)系，因而有惡心嘔吐癥狀到導(dǎo)致全身癥狀明顯［4］，但青光眼再重，意識是清楚的，運動系統(tǒng)無障礙。顱內(nèi)病理改變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高引起的頭痛、惡心嘔吐多伴有肢體運動及意識障礙。

本組誤診為急性胃腸炎6例，均以惡心嘔吐為主訴，且4例有飲食不潔史，眼部癥狀不典型，首診醫(yī)生只注意到癥狀及病史，未考慮與急性閉角型青光眼有關(guān)，盲目作出診斷，并給顛茄類藥物治療，，其散瞳作用加重眼部病情，使患者視功能損害加重［5］。本組例2患者因誤診誤治造成視功能永久性損害。

被誤診為神經(jīng)性頭痛及感冒患者，是只注意頭痛、畏寒發(fā)熱而忽略了眼部檢查，給患者造成一定的傷害。因此，急性閉角型青光眼急性發(fā)作期的診治應(yīng)該引起非眼科醫(yī)生的注意。

分析誤診原因：鄉(xiāng)村醫(yī)生及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院多以內(nèi)科為主，沒有眼科檢查設(shè)備，接觸青光眼患者少，診治經(jīng)驗不足，加上患者臨床表現(xiàn)不典型而易產(chǎn)生誤診。首診醫(yī)生接診后詢問病史不詳細(xì)，查體不全面。當(dāng)急性閉角型青光眼發(fā)作時，以某種癥狀為主而其他癥狀不典型時，檢查者不能發(fā)現(xiàn)本病的基本特征。對該病的診斷要點不掌握。

為避免誤診，非眼科醫(yī)生在臨床工作中遇到頭痛、惡心嘔吐患者時，應(yīng)考慮到青光眼，尤其是老年女性患者，問診時注意詢問一下眼部情況。查體時應(yīng)注意眼部的檢查。注意到這兩方面，就不會誤診或漏診，疑診者盡快轉(zhuǎn)入眼科治療，使患者能得到及時正確的診治而保護視功能。

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