肝硬化頑固性腹水86例治療分析

摘要 目的：觀察酚妥拉明和多巴胺聯合治療難治性肝硬化腹水的臨床效果。方法：入院后將診斷為慢性肝炎所導致的肝硬化失代償期的患者進行篩選，其中將嚴格按照經典治療4周后而效果不佳的86例患者納入本組。所有患者均進行經典的內科治療，即在將紊亂的水電解質調整至正常同時，嚴格限鹽限液。在此基礎上加用酚妥拉明20mg與多巴胺20mg加入10%的葡萄糖250ml，以每分鐘20～40滴的速度靜滴，1個療程為7天，同時口服安體舒通40mg，3次/日。結果：86例患者經過1個療程治療，腹水消失54例；2個療程結束時共有76例腹水消失，5例腹水明顯減少，5例腹水無明顯變化。76例患者于腹水消失前后體重下降平均為7.4±2.1kg；腹圍下降為14.2±5cm。結論：采用酚妥拉明和多巴胺聯合治療肝硬化腹水，療效顯著，可常規治療而廣泛應用于臨床。

關鍵詞 肝硬化腹水 酚妥拉明 多巴胺 聯合用藥

Abstract Objective:To observe the combined phentolamine and dopamine treatment of refractory ascites effect.Methods:86 Patients with liver cirrhosis were admissed，which were strictly treated in accordance with the classic treatment after 4 weeks.including adjusting electrolyte to the normal daily intake of salt and liquid.On the basis of dopamine(20mg) to phentolamine(20mg) a 10% glucose 250ml within 20 to 40 drops per minute static point，1/d，7d as a course of oral spironolactone 40mg，3 times/d.Results:86 patients underwent the first course of treatment，ascites disappeared in 54 cases after the second course of another 22 cases of ascites disappeared.Ascites decreased in 5 cases，5 cases of ascites without significant changes.Ascites disappeared in 76patients before and after weight loss was 7.4±2.1kg abdominal circumference decreased to 14.2±5cm.Conclusion:The use of phentolamine and dopamine in the treatment of ascites due to cirrhosis，which had a significant effectment，can be widely used in routine clinical treatment.

KeyWords Cirrhosis;Phentolamine;Dopamine;Combination

腹水的出現是肝硬化失代償期的三大表現之一，治療上較為困難。經典的內科治療通過限鈉、限水、應用利尿劑、腎臟血管擴張劑、輸血漿或白蛋白、單純放腹水等治療手段，但治療效果較差。2008～2010年收治肝硬化難治性腹水患者86例，在經典內科治療基礎上，探索性的使用酚妥拉明和多巴胺聯合靜脈滴注治療，取得滿意療效。現報告如下。

資料與方法

一般資料：收治患者86例，均為肝炎后肝硬化。男46例，女40例；年齡42～60歲；出現腹水時間0.5～7年。所入選的患者在使用本方法之前均經過4周以上經典的內科治療。即臥床休息、限制食物中蛋白攝入、限鹽、保肝利尿等。患者的治療效果不佳，即腹水不見減少甚至反而增多。

治療方法：入院后所有患者均進行經典的內科治療，即將紊亂的水電解質調整至正常同時，嚴格限制鈉鹽攝入，使每天攝入的氯化鈉的總量＜3g，限制總的液體量，使總的液體量＜1000ml。難治性肝硬化腹水的患者在此治療的基礎上，將酚妥拉明20mg與多巴胺20mg加入10%的葡萄糖250ml內，以每分鐘20～40滴的速度靜滴，1個療程為7天，同時口服安體舒通40mg，3次/日。

檢查項目：入院后監測體重，腹圍，24小時出入量，腹水常規，肝腎功能和水電解質。

結 果

臨床療效：86例患者經過1個療程治療，腹水消失54例；經過2個療程治療共有76例腹水消失。5例腹水明顯減少，5例腹水無明顯變化。76例腹水消失的患者體重下降平均為7.4±2.1kg，腹圍下降為14.2±5cm。

臨床指標：腹水消失后血漿蛋白、離子及腎功能變化血清白蛋白增加(P＜0.01)，球蛋白無變化(P＞0.05)，血清鉀升高(P＜0.05)，血鈉濃度有所升高(P＜0.05)，血清氯無顯著變化(P＞0.05)，血尿素氮及肌酐水平均較治療前有顯著下降(P＜0.01)。

不良反應：本組病例有2例患者在靜脈滴注酚妥拉明和多巴胺過程中出現心悸、胸悶等不適，隨即減慢滴速后好轉，未出現因不適癥狀加重而影響治療，其他未見不良反應。

討 論

肝硬化中晚期最常見的癥狀是腹水、脾臟功能亢進、消化道出血，均因門靜脈高壓所引起。經典的內科治療主要包括通過利尿、提高低蛋白血癥、限制鈉鹽攝入、直接抽出腹水或將腹水進行回輸等方法。但對于因肝炎導致肝硬化失代償而引起的腹水的患者，上述治療均達不到滿意效果，而且在治療的過程中，容易誘發水電解質紊亂，肝性昏迷、肝腎綜合征及腹腔感染，導致腹水復發率及患者的死亡率較高［1］。本組病例均為難治性腹水患者，且診斷標準為通過下述治療無好轉的患者。即腹水不能減少或反而增多，給予利尿、輸白蛋白或血漿、嚴格控制鈉鹽攝入等內科治療以及臥床休息>4周，腹水仍持續存在或增多，且所有患者治療前均未出現肝性腦病、消化道出血等并發癥，同時排除惡性腫瘤、電解質極度紊亂。本組病例均采用酚妥拉明和多巴胺聯合治療加用經典內科治療。

經典內科治療，臥床休息和嚴格限制鈉鹽攝入是最基礎的治療。戚忠璽等［2］研究發現，臥床休息能夠減少腹腔靜脈回心的靜脈壓，同時可增加肝臟的血流量及腎臟的排泄鈉的能力，因此產生利尿作用。嚴格限制鈉鹽的攝入可減輕患者的鈉水潴留，從而產生自發性利尿，因此這些治療對肝炎所導致的肝硬化腹水的治療是必要的。

血管活性藥物，經典的內科治療對腹水產生的重要原因——門靜脈壓力的增高并未起到根本的治療作用。肝硬化腹水產生的機制為外周動脈血管擴張后激活腎素血管緊張素-醛固酮系統，增加腎臟血管阻力從而導致水鈉潴留。因此針對肝硬化腹水產生的機制而應用血管活性藥物有助于增加腎臟的濾過率，減少鈉水潴留。以下幾種藥物常被應用：①酚妥拉明：為β受體阻滯劑、能阻斷肝內血管床的β受體，從而使肝血管的流體靜壓下降來降低門靜脈壓力。同時改善了腎臟血流體力學，促進腎小球灌注率。此時利尿劑的作用得到充分發揮，對腎功能改善有很好的療效。有研究表明酚妥拉明能通過擴張肝內門靜脈、肝靜脈末梢分支和肝血竇，從而通過降低竇內壓和門靜脈壓力［3］。徐偉君［4］報道在傳統內科治療的基礎上加用血管活性藥物如酚妥拉明、多巴胺等來治療肝硬化腹水，結果提示腹水消退時間明顯縮短。因此他認為加用血管活性藥物后的療效優于單純保肝利尿治療。②多巴胺：通過作用心肌上的α受體和多巴胺受體，從而增加心輸出量；同時通過作用于腎臟的多巴胺受體導致舒張腎臟血管，使腎血流量增加。此外尚有排鈉利尿和降低腸系膜血管阻力作用。這些機制都增加了腹水排出，同時降低了門靜脈的壓力，減少了腹水的漏出。因此使用小劑量多巴胺來作用于腎臟多巴胺受體來選擇性擴張腎臟血管，從而增加腎血流量和腎小球濾過率。該藥與酚妥拉明的聯合使用有利于利尿來消退腹水［5］。③依那普利：在體內經過轉化，代謝產物變為苯丁輕脯酸來發揮減少水鈉潴留及擴張血管的作用。同時改善腎臟的血流灌注，且降低門脈高壓等。藥物的作用強而持久，同時此藥還有抗肝纖維化作用［5］。④前列腺素El：此藥通過擴張腎臟血管來增加血流量，增加腎小管濾過率。與依那普利合用可改善肝臟的功能，促進腹水消退，不良反應小［6］。⑤勃樂斯：作用于血管壁上的前列腺素El受體來擴張血管，因此增加了腎小管濾過率和尿量［7］。

本組86例難治性肝硬化腹水患者均采用酚妥拉明和多巴胺聯合治療加基礎治療，經過1個療程，腹水消失54例；在2個療程結束時共有76例患者腹水消失。5例腹水明顯減少，5例腹水無明顯變化。76例患者的腹水消失前后體重及腹圍均有明顯下降。腹水消失后血漿蛋白、離子及腎功能變化血清白蛋白增加，血清鉀鈉濃度和血尿素氮及肌酐度有所升高，但球蛋白及血清氯無顯著變化。說明采用上述治療有明顯的療效。張小林等［8］在對64例肝硬化腹水患者的治療過程中，根據患者病情的不同給予基礎治療加個體化治療。對中、大量腹水患者，除口服利尿劑外，均短期內大劑量輸注入血白蛋白加用速尿20mg。而對難治性腹水患者則在上述治療基礎上，均采用多巴胺20mg+速尿40mg，腹腔內注射。同時在治療過程中限鈉，糾正水、電解質紊亂，加強營養，同時對合并感染者使用抗生素，所有患者均取得了較好的療效。王雪玉等［9］對15例肝硬化腹水患者治療過程中，在原利尿三部曲(20%甘露醇125ml+654-2 10mg，速尿40mg)的基礎上進行改良，即20%甘露醇150ml+多巴胺20mg+速尿40mg+復方丹參12ml，靜脈滴注。安體舒通120mg/日，口服，結果腹水消退治愈率為93%。他們認為此種治療方法在雖在一定程度上可以明顯提高難治性肝硬化腹水患者的治愈率，但因治療患者例數少，且目前沒有長期隨訪資料，故長期效果不清楚。因此認為該治療方法還需進一步探索。

綜上所述，通過經典內科治療對難治性肝硬化腹水患者雖已逐漸取得一定的治療效果。但目前肝硬化腹水的治療不是單一種方法或藥物所能完成的。因此隨著對肝硬化腹水產生的機制的更加深入研究和對藥物作用機制的進一步認識，必使其臨床療效也有所明顯提高。所以在今后的治療過程中，綜合治療措施的改進仍是今后研究的主要方向。

參考文獻

1 葉任高，陸再英.內科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2000:466.

2 戚忠璽，王克窮，耿梓軒，等.肝硬變頑固性腹水的診療現狀與展望［J］.中西醫結合肝病雜志，2000，12(4):62-64.

3 黃自平.肝臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:71.

4 徐偉君.血管活性藥物治療肝硬化腹水25例療效觀察［J］.貴陽醫學院學報，2002，27(1):64-65.

5 巧盧應，李德安，李燕芳.酚妥拉明和多巴胺等聯合治療肝硬化頑固性腹水［J］.廣東醫學，2002，23(1):87-88.

6 周水康，龔貴喜，李兵，等.伊那普利聯合前列腺素正直治療肝硬化腹水療效觀察［J］.現代醫藥衛生，2001，17(9):693-694.

7 王靈敏，黃裕新，聞勤生，等.勃樂期治療肝硬化腹水30例［J］.第四軍醫大學學報，2001，22(9):862-863.

8 張小林，馬雅.肝硬化腹水64例治療分析［J］.西藏醫藥雜志，2004，25(3):21-22.

9 王雪玉，徐秀英，張莉.難治性肝硬化腹水的藥物探討(附15例臨床觀察)［J］.航空航天醫藥，2005，16(1):41.