橋腦出血96例臨床分析

摘要 目的：探討橋腦出血的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)改變。方法：對(duì)96例經(jīng)MRI及CT證實(shí)的橋腦出血患者的臨床資料和影像學(xué)改變進(jìn)行分析。結(jié)果：橋腦出血的主要病因?yàn)楦哐獕骸⒛X動(dòng)脈硬化(75%)。被蓋基底區(qū)出血最多(45%)，而死亡率最高(80%)，右側(cè)出血較多(29.17%)，大多數(shù)患者意識(shí)清醒(82%)，出血量>3ml預(yù)后差。影像學(xué)檢查均能早期診斷，尤其是MRI。結(jié)論：橋腦出血的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不典型病例早期診斷困難。影像學(xué)檢查對(duì)早期診斷有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞 橋腦出血 CT MRI

腦干出血的臨床表現(xiàn)多樣化，其中以橋腦出血多見。頭顱MRI的問世，提高了少量橋腦出血的診斷率。2006年3月～2010年3月收治橋腦出血患者96例，資料報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者96例，男64例，女32例，年齡22～75歲，平均48.2歲。高血壓病史72例，糖尿病病史14例，其中發(fā)病時(shí)血糖高者12例，低血糖者2例。腦梗死病史24例，其中發(fā)病時(shí)并發(fā)腦梗死8例，既往患腦梗死16例。高膽固醇、高甘油三脂血癥64例。腎功能不全16例，其中急性腎衰6例，慢性腎衰10例。冠心病心肌梗死3例，心律失常7例，心電圖提示心肌缺血24例。

臨床特點(diǎn)：本組患者的首發(fā)癥狀、體征及并發(fā)癥如下。①癥狀體征：昏迷18例，頭痛36例，頭昏30例，嘔吐27例，偏癱42例，四肢癱瘓12例，頭暈、步態(tài)不穩(wěn)40例，語(yǔ)言含糊不清34例，構(gòu)音障礙8例，垂直性眼震10例，水平眼震24例，顏面部麻木5例，4例視物雙影，6例聽力下降，伴耳鳴，癲癇(大發(fā)作、顳葉自動(dòng)癥狀)6例，飲水嗆咳、吞咽費(fèi)力10例，12例腦膜刺激征陽(yáng)性，20例共濟(jì)失調(diào)，雙眼向一側(cè)凝視麻痹(水平)10例，前核間性眼肌麻痹8例，后核間性眼肌麻痹6例，10例顱神經(jīng)麻痹(5、6、7、11、12)，交叉性感覺障礙5例。②并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍14例，肺內(nèi)感染24例，泌尿系感染16例，血糖增高12例，腦心綜合征8例，急性腎衰6例，呼吸衰竭12例，多臟器衰竭6例。橋腦出血后本組患者出現(xiàn)的相關(guān)綜合征：6例橋腦腹側(cè)正中綜合征，F(xiàn)oville綜合征(同側(cè)凝視麻痹、外展神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)偏癱)14例，Millard-Gubler綜合征(外展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓)24例，10例一個(gè)半綜合征(一側(cè)橋腦被蓋部病變引起該側(cè)副外展神經(jīng)核或PPRF受損，出現(xiàn)同側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收)，3例閉鎖綜合征(雙側(cè)腦橋基底部受損)，5例橋腦被蓋部綜合征。

影像學(xué)檢查：本組患者起病后48小時(shí)內(nèi)行頭顱CT或MRI檢查。58例患者做頭顱CT檢查，38例患者做頭顱MRI檢查。38例發(fā)病初檢頭顱MRI，病變部位超急性期(＜24小時(shí))血腫為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，急性期(24～48小時(shí))為等T1、短T2信號(hào)影。34例患者復(fù)查頭顱MRI時(shí)：(3天～3周)為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，(＞3周)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。大部分患者在3～5周后復(fù)查頭顱CT，CT值46～78Hu，出血病灶的直徑0.5～32cm，出血量0.5～17.5ml。出血量大者出血多破入腦室系統(tǒng)。28例復(fù)查時(shí)同時(shí)作MRA，4例為海綿狀血管瘤，4例為AVM，顱內(nèi)占位性病變16例。

治療方案：①保持安靜，臥床休息，減少探視。觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持>90%。患肢給予功能位擺放。有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24～48小時(shí)，加用胃黏膜保護(hù)劑如奧美拉唑或袢托拉唑，然后酌情安放胃管。②控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者年齡及腎功能情況，甘露醇125～250ml，每6～8小時(shí)1次靜滴，根據(jù)心、腎功能情況酌情加用利尿劑(速尿)，療程7～10天，甘油果糖及地塞米松酌情應(yīng)用。③控制血壓：應(yīng)用降壓藥將血壓控制160～100mmHg，但不宜過(guò)低。④并發(fā)癥的防治：合并意識(shí)障礙的老年患者，并發(fā)肺部感染或尿路感染，給予抗生素治療。應(yīng)激性潰瘍患者可預(yù)防用H2受體阻滯劑，如甲氰咪呱或奧美拉唑靜滴。出現(xiàn)低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。中樞性高熱：宜先行物理降溫(冰帽或酒精擦浴)，必要時(shí)給予藥物治療。⑤被動(dòng)活動(dòng)患肢，防止下肢深靜脈血栓形成。

預(yù)后：與患者的出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)。血腫直徑<2.0cm，出血進(jìn)入腦室，預(yù)后較好，出血直徑>3.0cm預(yù)后差；單側(cè)出血者預(yù)后較好，被蓋基底部預(yù)后差。

討 論

病因：腦出血占全部腦卒中20%～30%，其中橋腦出血發(fā)生率約10%。高血壓是腦出血最常見的原因。大多數(shù)病例是高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見；其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦淀粉樣血管病變，動(dòng)脈瘤，脈硬化廣泛。因高血壓動(dòng)脈硬化仍是橋腦出血的最主要病因，少見的病因是海綿狀血管瘤、AVM、橋腦原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。

臨床表現(xiàn)：橋腦出血約占腦出血的10%，出血源于基底動(dòng)脈旁中央支，該動(dòng)脈自基底動(dòng)脈發(fā)出后突然變細(xì)，血流方向與主干基底動(dòng)脈血流方向相反，易受血壓波動(dòng)的影響而破裂，故名橋腦出血?jiǎng)用}。血腫多位于腦橋基底部與被蓋部交接處，可向中腦方向擴(kuò)展或破入第四腦室。橋腦單側(cè)出血以右側(cè)居多，是否右側(cè)旁正中動(dòng)脈更易發(fā)生破裂有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。橋腦出血>5ml時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、四肢癱瘓、呼吸困難、去腦強(qiáng)直發(fā)作，嘔吐咖啡樣物，出現(xiàn)中樞性高熱等中線癥狀，常在48小時(shí)內(nèi)死亡。影像學(xué)：本組96例患者發(fā)病后均檢頭顱CT或頭顱MRI，頭顱CT仍是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍是否有占位效應(yīng)、梗阻性腦積水。MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5周后CT不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI認(rèn)可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死，可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)查明病因，防止復(fù)發(fā)。

治療：積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。腦出血后血壓升高是在顱內(nèi)壓增高下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，因此急性期血壓不要降的過(guò)低，急性期后顱內(nèi)壓增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)系統(tǒng)降壓治療。腦出血后只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。對(duì)可能出現(xiàn)的抑郁情緒，及時(shí)給予藥物治療和心理治療，如氟西丁、黛立新。目前認(rèn)為，橋腦出血不是手術(shù)適應(yīng)癥，如果出血破入腦室系統(tǒng)或出現(xiàn)梗阻性腦積水可行手術(shù)治療，但預(yù)后不佳。多灶性腦出血應(yīng)積極尋找病因，進(jìn)行病因治療。橋腦出血如果診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，生存率還是很高的，部分患者可以恢復(fù)正常工作。如為占位病變或者腦血管畸形應(yīng)首選手術(shù)治療，以提高患者的生存率。

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