肱骨髁上骨折微創手術的護理

摘 要 目的：探討小兒肱骨髁上骨折閉合復位內固定術圍手術期護理要點。方法：86例肱骨髁上骨折患者，均行閉合復位克氏針內固定。圍手術期重視心理護理，加強患肢的保護、觀察并預防早期血管、神經損傷等并發癥，注重克氏針及腫脹的護理，重視宣教患肢正確功能鍛煉。結果：86例患者手術過程順利，6例術后并發尺神經損傷，早期發現及處理后皆恢復。術后隨訪6個月～18個月，平均11個月。功能評定結果優良率達97.7%。結論：肱骨髁上骨折行閉合復位內固定術，注意并發癥護理及術后功能鍛煉的指導，可獲得滿意效果。

關鍵詞 兒童 肱骨髁上骨折 微創手術 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.291

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，多伴隨有肘關節損傷，好發于3～10歲兒童。常發生肘內翻、神經損傷麻痹及嚴重的前臂缺血壞死等各種并發癥。以往肱骨髁上骨折較常采用手法復位石膏固定或手術切開復位內固定［1］，2003～2005年我院采用透視下閉合復位克氏針內固定的方法治療，術后石膏固定，經精心護理取得較好的療效。現將護理特點總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組86例患者，男48例，女38例；年齡3～10歲，平均6.7歲。均為單側損傷，病程離手術時間＞24小時有18例，24小時～1周65例，1周以上3例。

手術方法：手術均在全麻下進行，C臂機透視下牽引，閉合復位，分別糾正側方和前方移位。復位滿意后透視下閉合行克氏針內固定，自內外側行2枚交叉克氏針或自外側進2枚克氏針固定，注意神經血管損傷。術后以石膏肘關節功能位外固定。

結 果

86例患者手術過程順利，6例術后并發尺神經損傷，2例及時再次手術探查解除壓迫后好轉，4例癥狀較輕經保守治療，隨訪皆恢復。術后隨訪6～18個月，平均11個月。功能評定結果：優81例，良3例，一般2例，優良率為97.7%。

護 理

心理護理：取得患兒的信任，多鼓勵、表揚患兒。還可利用看圖片、玩積木、講故事等方式讓患兒聽、看、觸摸，以此分散患兒的注意力，使其能主動配合治療與護理。由于現實生活中兒童大都是獨生子女，一旦生病，父母格外緊張、焦慮。因此，在做好患兒心理護理的同時，也要對患兒家長做好解釋說服工作，因為家長的心理狀態對患兒會產生直接的影響。消除家長的顧慮，增加信心，使其給患兒以積極的心理支持，也可起到良好的心理傳遞作用。與患兒家長建立協調、融洽的關系，可相應地提高心理護理的效果。

患肢的有效保護：患兒入院時上肢只用夾板或石膏托初步固定，患兒生性好動，體位變動大，有進一步損傷血管神經的可能，故可在患肢屈肘位時用軟枕墊起，使損傷組織處于無張力狀態。搬動時用兩手分別托住肩關節及肘關節，盡量不在患肢上使用止血帶及輸液，以免造成患肢缺血缺氧而影響功能的恢復。

腫脹的護理：肱骨髁上骨折術前術后均要石膏固定于前臂中立位，屈肘60°～90°。骨折傷后3～5天為腫脹的高峰期［2］，因此，護理極為重要。骨折后和術后72小時內應密切觀察患肢腫脹情況，預防發生骨筋膜室綜合征。患肢常規抬高15～20cm，必要時可抬高患肢30cm。一般2～4小時巡視1次，必要時15～30分鐘巡視1次，觀察患肢腫脹程度，石膏固定的松緊度是否合適，并用手指輕輕觸壓腫脹部位，檢查局部張力大小。并注意患肢末端血循環及知覺變化，出現癥狀及時報告醫生，并做出相應的應急措施。本組有5例患者，腫脹明顯，出現張力性水皰，給予抬高患肢30cm以上，并松解石膏，1天后腫脹減退明顯。

克氏針的護理：護理過程特別注意克氏針的保護，避免其脫落、感染。首先，在更換敷料時注意敷料的松緊度不要讓紗布將克氏針掛掉，并注意仔細觀察克氏針釘尾外露的長度，以及克氏針有無松動現象，盡量減少打開石膏托的次數以免影響治療效果，其次，每次打開石膏托均要注意觀察針眼處皮膚有無紅腫、組織液滲出或痂下積膿，保持針眼引流通暢，有分泌物時盡量輕輕擠壓雙克氏針周圍，使分泌物自然流出，預防針眼感染，直至1個月后拔除克氏針。另外平時多與患兒交談，傾聽其主訴，向其及家屬講解釘道護理不當可能帶來的危害，囑其不要擅自松解石膏托。

血管、神經損傷的觀察：在肘部，正中神經、橈神經及尺神經均緊貼骨質下行，當發生骨折時，移位的骨折端易擠壓刺傷(斷)神經、血管或受壓處理不及時，前臂肌肉缺血(主要是屈肌群)可造成壞死而纖維化，形成爪型畸形并出現手套形知覺減低區，發生缺血性肌攣縮。不但治療困難，且預后極差，必會造成終身殘廢。因此，手法復位、夾板、石膏外固定后當天應15～30分鐘巡視1次，傾聽患兒及其家屬主訴，密切觀察患肢橈動脈搏動是否減弱或消失，手指是否發紺、發涼、發麻，能否主動握拳、伸指、對指、夾指，被動伸直手指時，有無產生劇烈疼痛。72小時內仍每2～4小時巡視1次。本組8例患兒，由于觀察仔細、發現及時、處理得當，神經功能均得完全恢復［3］。

飲食指導：術后患兒因疼痛及不能自主活動，可出現厭食或拒絕進飲食等現象，責任護士要與家長共同研究、制定食譜，骨折早期，局部腫脹疼痛，應給患兒清淡、易消化的食物，如牛奶、米粥、紫菜湯、新鮮蔬果等，少食刺激性及油膩食物。骨折中后期，骨痂形成，骨折臨床愈合，應給高蛋白、高維生素及含鈣高的食物，如骨頭湯、瘦肉、蝦皮等，促進骨折早日愈合。

功能鍛煉：因患兒自控能力差，家長的配合與重視程度直接影響患兒的康復效果。因此，在指導患兒進行功能鍛煉的同時，應指導家長正確掌握功能鍛煉的各個步驟。術后使患兒保持肘關節屈曲90°，前臂旋前位。麻醉反應消失后就可行功能鍛煉，即鼓勵患兒做握拳、松拳、腕關節的屈伸、肌肉靜止性收縮活動及肩關節的提肩運動等肌肉及各關節的功能鍛煉，禁止手法按摩及強力牽拉。正確的功能鍛煉直接決定患兒骨折的愈合及康復程度，護士要耐心鼓勵患兒主動進行功能鍛煉，并強調要以主動鍛煉為主，告知患兒家長勿急于求成，也應防止患兒因怕痛而不配合功能鍛煉。指導患兒家長予患兒趣味的引導方式，使患兒能夠自主接受功能鍛煉，每日鍛煉4～5次，5～10分鐘/次，時間由短到長，循序漸進。

出院指導

因患兒住院時間短，出院時外固定尚未拔除，向患兒家長講解出院后應讓患兒堅持進行患肢功能鍛煉，并講鍛煉方法與注意事項。患兒出院后叮囑按時回醫院門診拍片復查，講解復查的重要性及延期造成嚴重后果的可能性，并囑家長發現患兒有異常情況要及時電話咨詢或帶患兒至醫院檢查。告知術后3～4周門診拔除克氏針，骨折初步愈合后即可祛除石膏。指導患兒家長在患兒除去外固定物后，加強主動與被動的功能鍛煉的同時，作受損關節不負重的主動運動，逐漸增加活動范圍，對肘關節及腕關節進行主動及被動的牽伸運動，松解關節內外粘連。

被動練習：固定上臂，即一手握持患兒前臂，幅度由小到大，以患兒耐受為度，活動5～10分鐘，患兒適應后鼓勵其主動伸屈肘關節，以屈肘為主，伸肘為輔，每次10～15分鐘，3次/日。使用功能鍛煉起始角度30°～40°，以后每天增加5°～10°。運動頻率宜慢，以患兒耐受為宜。小兒對功能鍛煉的重要性不能理解，且鍛煉過程中不適有時難以忍受，因此，出院后督促尤為重要，應加強鍛煉，逐漸恢復關節功能，避免持久的關節粘連。確保康復護理的計劃落實。

參考文獻

1 孔建中，史建靖，翁益民，等.Baumann角在兒童肱骨髁E骨折經皮固定術中的臨床應用［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(5):249-252.

2 張淑卿，韋小玲.護理程序在兒童肱骨外髁骨折護理的應用［J］.中醫正骨，2005，18(1):73.

3 伍嘣華.兒童肱骨髁上骨折術后并發癥的護理［J］.漸江預防醫學，2005，17(5):58.