慢性阻塞性肺病肋骨骨折患者肺不張支氣管鏡+無創正壓通氣臨床治療觀察16例

摘要 目的：探討慢性阻塞性肺病肋骨骨折患者肺不張支氣管鏡+無創正壓通氣治療的臨床效果。方法：收治慢性阻塞性肺病肋骨骨折患者16例，采用支氣管鏡+無創正壓通氣治療治療。結果：16例共計支氣管檢查24次，其中1例行2次治療，3例行4次治療，12例行1次治療，痊愈9例，56.25%；好轉5例，31.25%。結論：支氣管鏡+無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺病肋骨骨折患者肺不張療效顯著。

關鍵詞 慢性阻塞性肺病 肋骨骨折 支氣管鏡 無創正壓通氣

Abstract Objective:To patients with chronic obstructive pulmonary disease fractured ribs atelectasis bronchoscopy+noninvasive positive pressure ventilation the clinical effect of treatment.Methods:Selection court treatment of 16 cases of chronic obstructive pulmonary disease patients，fractured ribs by bronchoscopy+noninvasive positive pressure ventilation treatment.Results:All patients total bronchial check，with one of 24 times routine 2 times treatment，three to four times routine treatment，one treatment，12 cases recovered 9 cases，5625%;Better in 5 cases，3125%.Conclusion:Bronchoscopy+noninvasive positive pressure ventilation treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease fractured ribs atelectasis curative effect is distinct.

Key Words Chronic obstructive pulmonary disease;Fractured ribs;Bronchoscopy;Noninvasive positive pressure ventilation

資料與方法

2009～2010年收治慢性阻塞性肺病肋骨骨折患者16例，年齡55～67歲，均為男性；入院后胸片均證實為COPD合并肋骨骨折，未見血氣胸及肺部挫傷，未見明顯的肺部感染征象；入院3天復查胸片，出現肺不張，肺不張的部位右肺下葉7例，左肺下葉9例，均有胸腔積液，其中6例為中量積液，行胸腔閉式引流。臨床癥狀發熱(體溫＞38℃，60%)，咳嗽、咳痰50%。血氣分析：PaO₂＜60.85%；PaCO₂＞45.60%；心率＞120次/分，61%；16例均意識清醒。

治療方法：入院后給予化痰、抗炎、霧化、胸帶固定、鎮痛治療、心電監護、指脈氧監測，定期復查胸片，血氣分析。經口進食限制液體入量，3天后復查胸片，出現患側肺不張，發熱，心率＞120次/分，血氣分析提示低氧血癥合并CO₂潴留，未出現意識障礙，意識清醒。轉重癥監護室，中心靜脈置管，監測中心靜脈壓，對于無創正壓通氣+支氣管鏡治療。支氣管鏡術前術中給予低流量吸氧(＜35%)，在心電監護及血氧飽和度監測下進行操作，對于部部不配合的患者，給予丙泊汾鎮靜。術前準備局部麻醉，支氣管鏡操作均按《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南》進行。

療效判定標準：①痊愈：治療后72小時復查影像學提示肺完全復張，臨床癥狀消失。②好轉：肺組織部分復張，臨床癥狀好轉。③未愈：肺不張無改善，臨床癥狀無緩解。

結 果

支氣管鏡檢查情況：16例共計支氣管檢查24次，其中1例行2次治療，3例行4次治療，12例行1次治療，支氣管鏡下見自隆突以下至病變部位黏膜充血，骨折患側下葉支氣管管腔內見膿性分泌物及血痂、痰痂，管腔水腫變窄，16例在行支氣管檢查中，1次出現支氣管痙攣，1例發生右心衰，治療后改善。

病原學檢查：16例經支氣管鏡吸痰，送痰培養，其中7例培養陽性，分離出病原體4株：銅綠假單胞菌2株，葡萄球菌屬1株，肺炎克雷伯菌1株，均對頭孢三代敏感。

脫機時間：12例經支氣管鏡治療后，24小時脫機，2例48小時后脫機，1例4天后脫機，脫機后轉普通病房。

治療效果：痊愈9例(56.25%)，好轉5例(31.25%)，2例因經濟原因放棄治療出院。

討 論

16例均合并有慢性阻塞性肺病，合并肋骨骨折后由于疼痛刺激，肋間肌運動受限，有效通氣量減少，排痰困難，導致肺不張肺病部感染。由于COPD合并肺不張，出現AECOPD，從而導致低氧血癥，心功能衰竭，呼吸功能衰竭死亡，發生率極高。如何幫助患者渡過危險期，使不張的肺復張，并且能夠控制感染，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒，從而預防呼吸功能衰竭和心功能衰竭是治療的關鍵。經支氣管鏡吸痰，能夠達到段及段以下支氣管直視下，吸出膿性分泌物及膿栓，解除阻塞，改善氧和。局部灌洗可減輕感染刺激，使不張的肺開始復張。本組16例在支氣管鏡下吸痰及灌洗治療后，復查總有效率達875%，治療明顯優于常規治療，支氣管鏡下深部吸痰進行培養，根據藥敏試驗結果用藥，提高療效，縮短了治療時間。

對AECOPD常規治療無效和狀況差的患者要進行呼吸支持，在這一點上已經達成共識，無創通氣是最好的選擇［2］。BiPAP通氣為新一代無創正壓通氣［3］，它同步促發較敏感，有較好的漏氣補償功能，以壓力支持通氣(PSV)模式提供較高的吸氣下正壓，而當患者呼氣時又自動調至較低的呼吸正壓，其通氣模式相當于PSV+呼氣末正壓(PEEP)。

參考文獻

1 溫文川，歐素華.纖維支氣管鏡床旁治療術后肺不張的療效及安全性分析［J］.中國內鏡雜志，2003，9(11):63-65.

2 劉大為.實用重癥醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:510.

3 中華醫學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31(1):14-17.